先天性胆道拡張症手術時のエネルギーデバイス破損

4歳女児。先天性胆道拡張症に対し腹腔鏡下総胆管拡張症手術がなされた。だが、術翌日の腹部X線写真で5mm大の線状異物の存在が確認され、改めて術中胆道造影写真と術当日の腹部X線写真を見直したところ、同位置に異物が確認され、エネルギーデバイス破損に関連した腹腔内異物遺残と判断した。手術から3日後の再手術が行なわれ、腹腔鏡下に異物を摘出されたが、異物はデバイス先端に内蔵されているジルコニアであることが判明した。