インスリンスライディングスケールに関連したメディケーションエラーとその改善への取り組み

　医療過誤の減少に向けてさまざまな取り組みが行われており，薬剤師はその職能を生かして医療安全に貢献することがさらに強く求められている。薬剤に関連する過誤（メディケーションエラー）は最も典型的な医療過誤であり，指示伝達ミス等のコミュニケーションエラーは過誤の主な発生原因の一つである。実際に岐阜大学医学部附属病院において発生したメディケーションエラーを解析したところ，インスリンスライディングスケール（SSI）に関連する過誤の多くに，指示伝達ミス等のコミュニケーションエラーが関与していた。そこでSSIに関連する過誤の減少を目指して，薬剤部，糖尿病代謝内科および医療安全管理室が協働で院内統一の指示記載様式（テンプレート）を作成した。本報告ではSSIの院内統一テンプレート導入までの経緯と導入後の効果について紹介する。