2．食道アカラシアに対する経口内視鏡的筋層切開術―粘膜下層内視鏡への展開

Per-oral endoscopic myotomy for esophageal achalasia：its extension to submucosal endoscopy

経口内視鏡的筋層切開術（POEM）は，アカラシアに対する治療法であり，2008年に世界第一例が本邦で施行されて以来15年以上が経過した．昭和大学のみで3,100例超が施行されており，日本全体で6,000例以上に施行されている．日本での成功率は97％を超える．国際的にも，Heller-Dor手術とのランダム化比較試験（RCT）において，その効果は外科手術と同等以上であることが示された．またバルーン拡張術とのRCTでは，POEMの優位性が証明された．この二つのRCTの結果に基づき，POEMはアカラシアに対する標準治療，そして第一選択の治療となった．さらにPOEMとHeller-Dor手術を比較した場合に，筋層切開を食道側に容易に延長できるという決定的な長所があり，体表に傷がないという利点もある．特にChicago分類のtypeⅢにおいては，特にPOEMが第一選択となる．技術的にはdouble scope techniqueにより胃側の筋層切開を2 cmとすることで，incomplete myotomyとpost-POEM GERD（POEM後の胃食道逆流症）の両方を防げる．また，POEMは粘膜下層内視鏡（submucosal endoscopy）という領域を確立し，食道粘膜下腫瘍に対する経口内視鏡的粘膜下腫瘍切除術（POET）やZenker憩室に対するZ-POEM（POES）や傍横隔膜憩室，胃不全麻痺に対するG-POEM（gastric POEM）など，新しい治療内視鏡手技を生んだ．