質と安全確保の時代に求められる糖尿病教育・看護

多発するエラー事例と要注意薬品としてのインスリン

　糖尿病教育・看護分野において，質と安全確保は大きな課題である．インスリン関連のエラー事例が多発しており，過量投与事例では，10倍から100倍のインスリンが投与された事例や，死に至った事例まで発生している．

　表1は，日本医療機能評価機構事故防止センターに2005年1月から12月の間に報告された，（厚生労働省から業務委託を受けて行われている，事故やヒヤリ・ハット事例の収集・分析事業による）インスリン関連のヒヤリ・ハット事例である．