第11回日本糖尿病教育・看護学会学術集会報告 ●会長講演
                        
                        
                
                  
                  
                  
                  
                            
                                    
                                    
                                    
                                    
                            
                            
                
                
                
                            
                            
                  
                            
                                
                            
                        
                
                
                
                            
                        
                
                
                            
                            
                            
                  
                            
                                    
                                    質と安全確保の時代に求められる糖尿病教育・看護
                                    
                                    
                            
                            
                        
                
                
                            
                            
                                
                                    
                                        
                                            
                                                嶋森 好子
                                            
                                            1
                                        
                                        
                                        
                                        
                                            
                                        
                                    
                                
                                
                                    
                                        
                                            
                                                Yoshiko Shimamori
                                            
                                            1
                                        
                                        
                                        
                                        
                                            
                                        
                                    
                                
                            
                        
                
                
                
                  1京都大学医学部附属病院
                
                
                
                
                  1Division of Nursing, Kyoto University Hospital
                
                
                
                
                
                
                
                            
                            
                        
                
                            
                            
                        
                
                pp.56-65
                
                
                
                  
                  
              
              
              
                  発行日 2007年3月15日
                  Published Date 2007/3/15
                
                
                
                
                
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多発するエラー事例と要注意薬品としてのインスリン
糖尿病教育・看護分野において,質と安全確保は大きな課題である.インスリン関連のエラー事例が多発しており,過量投与事例では,10倍から100倍のインスリンが投与された事例や,死に至った事例まで発生している.
表1は,日本医療機能評価機構事故防止センターに2005年1月から12月の間に報告された,(厚生労働省から業務委託を受けて行われている,事故やヒヤリ・ハット事例の収集・分析事業による)インスリン関連のヒヤリ・ハット事例である.
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