人的環境に着目した取り組み

　事故やヒヤリハットが発生し報告書を提出することになった場合，その再発を防止するために介護・看護職員などへのフィードバックを行う必要が発生する。ここでのフィードバックとは事故やヒヤリハット事例の原因・対応などを検討，分析を行い，それを職員間で共有し同様の事故や事故に至る原因をつくらないように教育，意識化，啓発を行う。

　甲府南ライフケアセンター（以下，当該施設）の事故・ヒヤリハット報告書の流れを（図1）に示す。平成23年に重大な事故が発生したことをきっかけに各フロア関係なく，リハ部，ケアマネジャー，ソーシャルワーカーなど全職員へ迅速に報告書の配布をし，全職員が事故の内容・原因・対策などを共有し，高い事故防止意識をもつように各職員へ再教育を行った。