【コラム】脳梗塞における抗血小板・抗凝固薬—NOAC（DOAC）アップデート

Antiplatelet and anticoagulation therapy for patients with acute ischemic strokes：update in non-vitamin K antagonist oral anticoagulants

脳梗塞の治療において抗血小板療法，抗凝固療法はともに重要な位置を占める。脳梗塞急性期の抗血小板療法としてはアスピリン投与の有用性が確立しているが，近年，抗血小板薬の短期間の2剤併用療法が単剤療法より優れている可能性が示されている。他方，脳梗塞急性期の抗凝固療法は脳出血によって予後を悪化させる可能性があり，開始時期や適応を慎重に選ぶべきである。慢性期の非心原性脳梗塞の二次予防として，本邦ではアスピリン，クロピドグレル，シロスタゾール，チクロピジンが使用できる。慢性期の心原性脳梗塞の予防薬として非ビタミンK阻害経口抗凝固薬はワルファリンと同程度の脳卒中，全身性塞栓症の予防効果があり，ワルファリンより頭蓋内出血のリスクが少ないが，腎機能，年齢，体重などに配慮して使用する必要がある。

Main points

●脳梗塞急性期の抗血小板療法としては，発症48時間以内のアスピリン投与の有用性が確立されているが，近年抗血小板薬2剤併用療法の短期間使用に関するエビデンスが蓄積されつつある。

●脳梗塞急性期（発症2週間以内）の抗凝固療法は，脳出血によって逆に予後を悪化させる可能性もあり，開始時期や適応を慎重に選ぶべきである。

●非心原性脳梗塞の二次予防として，アスピリン，クロピドグレル，シロスタゾール，チクロピジンが使用できる。

●非ビタミンK阻害経口抗凝固薬（NOAC）は非弁膜症性心房細動の患者にワルファリンと同程度の脳卒中，全身性塞栓症の予防効果をもち，ワルファリンより頭蓋内出血のリスクが少ないが，腎機能，年齢，体重などに配慮して使用する必要がある。

Antiplatelet and anticoagulation therapy are two mainstays in the treatment of patients with ischemic strokes. While aspirin has been established as the first-line antiplatelet drug in acute ischemic stroke, the superiority of combination antiplatelet therapy over monotherapy with aspirin or other antiplatelet agents in early stage ischemic stroke has recently been shown. Anticoagulation therapy for acute ischemic stroke may worsen outcomes due to intracranial hemorrhage, and therefore, the indications for, and timing of initiating anticoagulants should always be considered. For the secondary prevention of non-cardiogenic ischemic stroke, aspirin, clopidogrel, cilostazole, or ticlopidine can be considered in Japan. Although warfarin has long been used for the prevention of cardiogenic stroke in patients with atrial fibrillation, several types of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs) are now commonly used. NOACs are equally effective for the prevention of stroke and systemic embolization compared with warfarin, but are superior to warfarin in terms of the risk for intracranial hemorrhage. The safety of NOACs in patients with impaired renal function, the elderly, and those with below-normal weight is not well established and these factors need to be considered when NOACs are prescribed.