がん性疼痛に対するオピオイドの使用方法と限界

■症例

84歳の男性。身長166cm，体重64kg。他院消化器外科で大腸癌と診断され，3年前に直腸低位前方切除術を施行された。経過観察中に骨盤底の局所再発および腹膜播種，肝転移が出現し，積極的がん治療は行わない方針となり，在宅診療を受けていた。骨盤会陰部の痛みが徐々に増悪し医療用麻薬が開始されたが，漸増中に自宅で転倒し，片側大腿骨頸部骨折のため当院に救急搬送された。

　がん初発から再発後の現在までの診療経過から，再発がんの進行は比較的緩徐で，生命予後が少なくとも3か月は見込めることを消化器内科医に確認した。受傷前の日常生活動作activities of daily living（ADL）が自立していることや，患者の終末期の希望advance care planning（ACP）を緩和ケアチーム医師および看護師が確認した。これらから，ADLが回復して自立し自宅で生活することが骨折治療ゴールに設定され，整形外科より大腿骨接合術の緊急手術（予定手術時間40分）が申し込まれた。

　腫瘍内科出身の緩和ケアチーム医師から，周術期の疼痛管理と併せて会陰部のがん性疼痛管理を依頼された。

■症例経過1

患者は意識清明で，安静臥床であれば骨折部の痛みはほとんどなかった。経口摂取可能で，るい痩は目立たなかった。血圧130/85mmHg，心拍数80bpm，呼吸数12回/min，経皮的末梢動脈血酸素飽和度（SpO₂）96％（room air），血液検査では肝逸脱酵素の軽度上昇のみで，そのほかの計測項目に明らかな異常はなかった。

　医療用麻薬はオキシコドン乱用防止徐放製剤（オキシコンチン^®TR錠）5mg 4錠 分2朝・夕食後，オキシコドン散（オキノーム^®散）5mg 1包/回 疼痛時頓用（頓用の服薬間隔は1時間以上，回数制限なし。受傷前は1日2〜3包を頓用）が使用されていた。そのほか，非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）ジクロフェナク経皮吸収製剤（ジクトル^®テープ）75mg 3枚/日と，オレキシン受容体拮抗薬レンボレキサント（デエビゴ^®錠）5mg 1錠を就寝前に服用していた。

　手術室の状況から15：00に入室とし，脊髄くも膜下麻酔で管理する方針とした。

　さて，あなたなら脊髄くも膜下麻酔では，0.5％ブピバカインのどちらの製剤を使用する？

　①高比重製剤

　②等比重製剤