訪問看護計画書・報告書の改善への取り組み

はじめに

　在宅看護においては，他職種との連携が非常に重要となる。中でも記録書のやりとりにより連携をとる場面が多い。

　特に主治医とは毎月，訪問看護・リハビリ計画書，訪問看護・リハビリ報告書を通して，看護の計画や実施状況，病状の経過，療養状況などを報告しており，ポイントをおさえた記述が求められる。また，利用者および介護者に対しては，訪問看護やリハビリの目的，提供する援助内容を話し合った上で計画し，理解しやすい言葉で表現していく必要がある。

　当ステーション（表1）では，記録委員が中心となって記録書の作成，評価，改善に取り組んでいる。これらの経験を踏まえて2001年からは，訪問看護計画書，訪問看護報告書の改善，また未整備であった利用者用の訪問看護計画書の作成に取り組んだ。

　そして，それぞれの記録書の改善と作成について，スタッフと主治医にアンケート調査をし，利用者と介護者に聞き取り調査を行なった。その結果改善の効果を確認したので，ここに紹介したい。