責任追及から原因究明へ―事故調査委員会の役割と心理学の視点

医療事故調査委員会の必要性

　事故が発生したときには，交通事故であれ工場での事故であれ，被害者の救出の次にすべきことは事故調査です．事故調査では，まずどういう状況で何が起こったかを明らかにしなければなりません．次になぜそれが起こったのかを分析する必要があります．これが事故の再発防止の基礎であることは異論のないところでしょう．

　道路交通や工場の事故は警察が調査をします．船舶の場合は海難審判庁が，航空機の場合は航空機事故調査委員会という専門機関が行なうことになっています．では，医療事故の調査はどこがどのように行なっているのでしょうか．