医療事故を他領域から考察する

人間工学から見た医療事故

はじめに

　人間工学は，人の寸法・動き・認知・行動の特性を研究して，システム（機械・環境・作業およびそれらの組み合わせ）のデザインに応用し，効率性・快適性・安全性の向上をめざす技術および学問である．医療事故の原因となるヒューマンエラーについては，人間の特性とシステムとの整合性を改善することが「人間工学的アプローチ」となろう．

　医療現場の作業環境は，少なくとも空調・照明・騒音の面では他産業と比較して悪くない．作業姿勢，作業負担，作業体制，シフト，作業手順などには問題点がたくさんあるように思われるが，ここでは，機械システムとそれを使用する人間の認知・行動特性との整合性，すなわち「ユーザ・インターフェイス」の問題に的を絞りたい．ヒューマンエラーとの関連で重要な設計原則を解説するので，読者の職場には下記の原則に反するものはないか，あるとしたらどのように改善したらよいかを考えてほしい．