事故再発防止に取り組んで―胃チューブ誤挿入事故の経験より

はじめに

　神奈川県立足柄上病院(以下，当院)は，県の西部に位置する地域の中核的な一般病院でベッド数296床，診療科17科，職員数359名(うち看護職員221名)の中規模病院である。

　2004(平成16)年8月，長期入院中の高齢の患者に，看護師が胃チューブを挿入した際，肺に誤挿入したことに気づかないまま栄養剤を注入し，そのため患者が肺炎を併発し死亡するという事故が発生した。患者とご家族に対して心からお詫びし，職員が一丸となって事故の事後対応に迅速・的確に当たるために，3つの基本方針を決定した。

(1) 「医療事故」として対処し，事故の原因および経緯を正確に把握し，包み隠さず公表すること

(2) 患者のご遺族に対し誠意をもって対応すること

(3) 事故の原因，要因，背景に至るまでのすべてについて調査，検証して事故防止対策を策定し，実施すること

　当院での事故後，新聞報道などによれば他県でも同様の事故が発生している。このような事故をいかにして防止するか，さらに不幸にして事故が発生した場合，いかに対応するかについて，看護部門の責任者として取り組んだこと，また病院全体として対応したことを，反省も含めて，本稿で紹介させていただく。