チューブ類の事故

はじめに

　今年の4月，点滴チューブをつなぐ「三方活栓」の接続部がはずれ，失血しショック死するという事故が報道された。点滴チューブ以外にも，挿管チューブや脳室ドレナージなど，チューブ類の抜去や接続はずれが重大な事故につながるケースもあり，問題となっている。

　厚生労働省が行なっている医療安全対策ネットワーク整備事業で2004年1～3月の間に登録病院から報告されたヒヤリ・ハット事例は1万3390事例であった。その分析結果をみると，診療の補助業務におけるエラーのうち，チューブ類(チューブ・ラインを総称)の管理に関する事例は2106事例(15.7％)で，与薬(注射・内服)の次に多かった。その内容は，チューブの抜去(自己および自然抜去)が62.7％，接続はずれが10.4％であった。

　チューブ類が挿入されている患者は，術後や高齢の患者，また急性疾患，循環器，呼吸器，代謝性疾患のある患者などで，挿入されているチューブ類は，患者の生命維持や治療のために重要なものである。このようなチューブ類の管理は，看護師が診療の補助業務として担うことが多く，チューブ類を安全かつ適切に管理することは，看護師の重要な役割となっている。

　今回は，点滴チューブの接続はずれや自己抜去の事例から，チューブ類の管理のあり方について考察する。