医療安全のためのRCAのルールブック

■RCAの全体像を構造的に理解できる

　RCA(根本原因分析)は，米英では医療事故分析手法の標準手法として広く定着している。もともとRCAは，事故のヒューマンファクターの陰に潜むシステム要因を解明する手法として産業界で開発された。米国では航空宇宙局(NASA)のスペースシャトル事故で，またわが国では原子力発電所事故の原因分析で使われた。

　医療においては，米国ではJCAHO(保健医療機関認可合同委員会)が推奨し，また在郷軍人病院(VA)グループが豊富な経験を有し，RCA教育訓練コースも提供している。英国では，国営医療サービス(NHS)が事故分析の標準手法として採用し，e-learning教材をWeb上で提供している。