RCA(根本原因分析法)を用いた医療安全研修の実際

　前回(本誌2007年3月号・第3回)は，医療安全研修を実施して得られるアウトカムとして4つの項目を挙げ，これらが得られる方法に関して例示した。研修の実施方法にはさまざまなものがあるが，今回は，その中でインシデント・アクシデント分析方法による医療安全研修について述べる。

　事例分析方法には，従来から導入されている方法として4M4E法，SHELモデルを利用した方法などさまざまなものがあるが，今回は国立保健医療科学院(以下，当院)における研修でも実施している根本原因分析法(Root Cause Analysis，以下，RCA)を，施設内の医療安全研修のツールとして戦略的に活用する方法を記載する。