看護観察マスターの開発とその概要

患者状態を記述する用語の必要性

　医療は状態適応型のシステムである。特に24時間患者状態を観察している看護では，その観察結果を記述するための用語として，観察項目名称と，その結果表記方法が必要となる。電子経過表では，バイタルサインや患者の症状・訴え，医師が記載する症状所見，検査結果が，患者状態を表現する用語といえる。この中から，看護師による24時間の観察対象となっている用語を，現場からボトムアップ的に収集し，観察項目名称と結果表記を構造的に表現する枠組みを設計し，「看護観察マスター」(以下，本マスター)として作成することを試みた。

　看護師は患者に対し交代制勤務の形式で観察を実施している。次々と交代する看護師による対象患者の観察結果が，患者状態の変化として継続的に記録されるためには，同じ観察項目名称を使用し，当該観察項目に関する結果表記の標準値がなければ，観察結果の質保証は困難である。