書評 ―『RCA根本原因分析法 実践マニュアル 再発防止と医療安全教育への活用 第2版』―看護師のすべての活動に関わる医療安全の基準「書」

　著者は，この約10年間，国立保健医療科学院等では，医療安全をわが国に根付かせる原動力者であった。また，今後もその最適任者である。その著者は，2007年の初版以降，医療安全の重要な基礎である原因分析の手法としてRCAを紹介し，すでに旧著は日本の医療安全の基準「書」となっている。今般第2版が上梓され，さらにわかりやすく，図版を添えて，読者にフレンドリーになっている。医療安全に関わるものとしては，喜ばしい限りである。手にとってみれば，著者の伝えたいという思いに基づく工夫が，あちらこちらに見える。ところで，評者は，医療安全に関わるが，主として，法律家として事故対応に，コミュニケーションの専門家として患者家族と医療者間のクレーム対応等に関わっているので，その観点から，本書の意味づけをコメントしたい。

1．医療安全・患者家族対応の基礎は，原因分析であるということである。患者家族対応は，コミュニケーションの問題という指摘もあるが，まず，「原因分析」が先行する作業である。原因を分析して，その問題を把握しない限り，患者家族への適切な対応はできない。したがって，非常に早く原因分析をしなければならない。そのような場合の注意点等を押さえている（24，29頁）。