石川雅彦（著）「RCA根本原因分析法実践マニュアル―再発防止と医療安全教育への活用」

　多くの医療従事者と同様に，私もインシデント・アクシデント事例の報告書を書いた経験が何回かある．それぞれの事例でどのようなことが起き，どのように対処したかを記入して提出するのだが，ちょっと書きにくいと感じるときがある．その事例が生じた原因について記入する欄で，私はいつも少し考えてしまう．疲れていたのか？　急いでいたのか？　それとも……まあ，その時々でそれなりに考えて記入してきた．本当にそこで記入したことが原因だったのかなぁ，と少し引っかかりながら．

　インシデント・アクシデント事例をもとに，医療のプロセスやシステムに注目し，その問題点を具体的に見つけ出し，対策を立てる．そのような分析を可能にする方法として，米国ではRCA（root cause analysis：根本原因分析法）というのが用いられているのだそうだ．本書は，そのRCAについて詳細に解説したものである．全体で4つの章からなり，最初の「基礎編」ではRCAの概要を，次の第2章「実践編その1」では臨床で実際にRCAを行うやり方について書かれている．