世田谷区における保健・医療・福祉の連携—退院情報システム実施報告

要約

　世田谷区においては，高齢化の進展の中で，平成6年に保健・医療・福祉の連携の一環として，病院を退院する患者・家族が退院後も安心して在宅療養ができるために，また，ねたきり予防をより推進するために．行政と病院が退院に向けて在宅療養に必要な情報を共有し，保健・医療・福祉サービスを一体的に提供する「退院情報システム」という仕組みをつくり，2病院を協力病院としてモデル実施を開始した。

　平成9年4月，保健所と福祉事務所を統合して保健福祉センターとし，保健福祉サービスの一体的提供体制とした。そして，新設の保健福祉課では，「3法ゼネリックとケアマネジメントシステム体制」とした。この組織改正により，協力病院からの連絡窓口は，5保健福祉センターの総合相談とし，総合相談の保健婦が担当することとなった。

　開始後3年を経て，協力病院数や病棟も拡大し，平成9年12月末では，189件となっているが，行政側と病院からの事例報告を通して，本事業運営のポイントは何かについて述べると次のとおりである。

　①関係者がシステムの意義や運営の仕組みを十分理解していること，②病院の特殊性を把握し，それに対応したシステムの運用を行うこと，③病院において診療計画や看護計画が立てられていること，④必要な情報がタイムリーに共有できること，⑤病院から連絡を受けた窓口に，病院との調整が機敏にとれる体制があること，⑥在宅生活のサービスプランに本人・家族が参加していること，⑦ケアマネジメントシステムの確立。