第1章 なぜ「ヒヤリ・ハット」報告書を用いるか

「ヒヤリ・ハット」体験は事故の予兆

事故が起こらないからといって，安全なシステムとは限らない

　医療現場にはさまざまな危険要因が潜んでいます．これを今，潜在的な危険要因と呼ぶことにします．また，日常的に行なわれている看護業務の中にも，思わぬ落とし穴があったりします．しかし，通常は事故には至りません．しかし，ニアミスなど「ヒヤリ」としたり，「ハッ」とすることは比較的よくあります．たとえエラーをおかしても，誰かがみつけてくれたとか，寸前で気づいたとか，幸運にもなんらかの防御のメカニズムが働いてくれているのです．