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特集 「ヒヤリ・ハット」報告を看護事故防止に役立てる—方法とその考え方
第1章 なぜ「ヒヤリ・ハット」報告書を用いるか
pp.1098-1101
発行日 1999年12月1日
Published Date 1999/12/1
DOI https://doi.org/10.11477/mf.1661905980
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「ヒヤリ・ハット」体験は事故の予兆
事故が起こらないからといって，安全なシステムとは限らない
医療現場にはさまざまな危険要因が潜んでいます．これを今，潜在的な危険要因と呼ぶことにします．また，日常的に行なわれている看護業務の中にも，思わぬ落とし穴があったりします．しかし，通常は事故には至りません．しかし，ニアミスなど「ヒヤリ」としたり，「ハッ」とすることは比較的よくあります．たとえエラーをおかしても，誰かがみつけてくれたとか，寸前で気づいたとか，幸運にもなんらかの防御のメカニズムが働いてくれているのです．
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