診療記録の基本

はじめに

　あらゆる分野において情報公開が求められつつある昨今，医療分野においても例外ではなく，患者本人から請求があれば原則として診療記録の開示に応じなければならない．また多くの職種で構成されるリハビリテーション医療においては，チームスタッフ間での情報交換が重要かつ不可欠である．したがって，診療記録は第3者に分かりやすい記載方法と内容であることが求められる．

　そこで本稿では理学療法における診療記録の法的な意義，目的，基本的な記載内容などについて述べた上で，SOAP形式による記載法について解説する．

　なお，詳細は日本理学療法士協会発行の「理学療法診療記録ガイドライン」^1）をご参照いただきたい．