髄膜刺激徴候陰性→髄膜炎・脳炎を否定していいの？

CASE

患者：87歳、女性

主訴：活気がない

現病歴：もともと日常生活動作は自立し、独歩も可能であった。X-3日からあまり喋らないようになった。X日からさらに活気がなくなり、発語も低下したため、家族に連れられ当院脳神経外科を受診。意識障害の原因精査のため血液検査、頭部MRI検査を施行し、明らかな異常所見を指摘されずに当科紹介となった。

既往歴：高血圧、Alzheimer病、骨粗鬆症、腰椎すべり症、右膝変形性股関節症、腰部脊柱管狭窄症術後。

嗜好歴：喫煙歴・飲酒歴なし。

内服薬：当院整形外科よりL-アスパラギン酸カルシウム、メコバラミン、芍薬甘草湯、プレガバリン、デュロキセチン、アセトアミノフェン、エプラジノン、ラベプラゾールNa錠、アンブロキソール、テルミサルタン、フロセミド。

アレルギー歴：薬剤・食物ともになし。

入院時身体所見：

外観：身長148.0cm、体重47.6kg、BMI 21.7kg/m²。

バイタルサイン：血圧118/76mmHg、脈拍数100回/分、体温36.9℃、SpO₂ 98％。

当科初診時の神経学的所見：意識清明とは言えない。やや発語が少なく名前は言えるが、生年月日や当日の日付は答えられない。瞳孔不同なし、対光反射両側減弱、眼球運動障害なし。輻輳不可、眼振なし。顔面非対称なし。舌偏位なし、舌の萎縮や線維束性収縮なし。上肢Barré徴候（-/-）、下肢Mingazzini徴候（-/＋）（5cm下降）、深部腱反射では下顎反射（±）、上腕二頭筋腱反射（2＋/＋）、上腕三頭筋腱反射（2＋/＋）、腕橈骨筋腱反射（2＋/＋）、膝蓋腱反射（±/±）、アキレス腱反射（±/±）、Babinski徴候（-/-）、Chaddock徴候（±/±）、項部硬直（-）、Jolt accentuation（-）、Kernig徴候（-/-）。

来院時検査所見：

血液検査（X日）：WBC 10,760/μL（Neut 77.9％、Lym 14.3％、Mono7.7％）、RBC 373×10⁴/μL、Hb 11.7g/dL、Ht 34.2％、MCV 91.7fL、MCH 31.4pg、MCHC 34.2％、Plt 23×10⁴μL、CPK 976U/L、AST 57U/L、ALT 24U/L、γ-GTP 20U/L、Alb 4.2g/dL、T-Bil 0.8mg/dL、BUN 27.0mg/dL、Cr 0.8mg/dL、Na 134.4mmol/L、K 3.3mmol/L、Cl 95.6mmol/L、Ca 9.2mg/dL、UA 5.5mg/dL、Glu 113mg/dL、CRP 0.70mg/dLであり、血液検査では電解質異常は軽度、低血糖や感染を示唆する所見を認めなかった。

頭部MRI検査：脳梗塞や脳出血は認めなかった。拡散強調像（図1矢印）、FLAIR（fluid-attenuated inversion recovery）画像（図2矢印）で左側頭葉内側の高信号が疑われた。両側海馬の萎縮あり。