本当にCrohn病なのか？

Case : 診断は何か？

患者：40歳，日本人女性．「Crohn病疑い」として消化器内科で精査・フォローアップ中．

主訴：腹痛，嘔気．

病歴：5年前（X-5年，35歳時）から，繰り返す間欠的な腹痛発作を認めていた．X-1年（39歳）の2月9日に生じたという「腹痛と発熱」のエピソード以降，この「腹痛と発熱」が2〜3カ月に1回ほど反復していたという．この年から消化器内科で診療されるようになり，「Crohn病疑い」とされていた．今回，X年2月7日に発熱と腹痛，下痢を生じた．食事を止め成分栄養剤（エレンタール^Ⓡ）で様子をみていた．しかし改善がなく，熱も2月14日に再発したため，消化器内科を臨時受診．絶食の指示となり，2月14, 15日は外来で補液を受けていた．翌16日は，午前中解熱していたので味噌汁を飲んでみたら，午後に嘔吐し，やはり発熱したため再度受診．そのまま緊急入院となった．

＜内服薬＞

プロトンポンプ阻害薬，整腸薬，メサラジン．

＜腹痛について＞

◦下腹部〜正中〜胃部

◦下痢はあるが，嘔気のほうが目立つ

◦36歳（X-4年）頃から続く，2〜3カ月に1回程度の発作的な鋭い腹痛

◦鎮痛薬を内服して1週間程度で消失していた

◦発熱は40℃近くある時と，そこまでいかない時があった

◦ストレスがかかると出現する場合が多い

◦血縁者で同様の症状の者はいない

＜発熱について＞

◦マックスで40℃

◦持続期間は毎回2〜5日程度

◦強い炎症反応と腹痛を伴う

◦終わってしまうと元気

◦バラつきはあるものの1〜3カ月に1回

◦複数のエピソードにおいて，「短期間のうちに，抗菌薬の投与なしで解熱・データの正常化」がみられた

身体所見：第一印象；安定．体温38.0℃，血圧96/68mmHg，脈拍数109回/分，SpO₂ 97％（室内気）．

胸部聴診は正常，腹部は平坦で柔らかい，臍周囲の軽い圧痛を認める，皮膚は乾燥・湿潤なし，四肢末梢の冷感なし，明らかな皮膚病変は認めない．

主な検査所見：

＜血液検査＞Alb 3.1g/dl，AST 16IU/l，ALT 12IU/l，LDH 178IU/l，γ-GTP 41IU/l，BUN 8.9mg/dl，Cr 0.59mg/dl，CRP 11.92mg/dl，WBC 18,000/μl（Neut 93％，Lym 4％，Mono 2％，Eos 1％），Hb 12.6g/dl，Plt 40.9×10⁴/μl．

＜腹部骨盤造影CT＞少量腹水，腸間膜リンパ節腫脹，腸間膜ひだの肥厚．

入院後経過：入院翌日には解熱した．上部・下部消化管内視鏡で有意な所見なし．ダブルバルーン小腸内視鏡で，空腸に小びらんが散在していた．診断はつけきれないものの，やはりCrohn病（初期あるいは小腸限局性）とされた．体調はすっかり改善されていたが，受けもっていた初期研修医が全経過を振り返って，やはり奇妙な経過であると感じたため，「何か別の基礎疾患があるのでは」と総合内科コンサルトが提案された．