腎臓専門医はどのようなタイミングでのコンサルテーションを期待しているか

Efficient consuling for patients with diabetic nephropathy

Case

第4期で紹介され，その後腎不全の進展で透析導入を要した2型糖尿病例

　患者：52歳，男性，会社員．

　既往歴：特記すべきことなし．

　家族歴：父；高血圧，狭心症．

　現病歴：1998年検診で尿糖を指摘された．2型糖尿病と診断されスルホニル尿素薬（オイグルコン）2.5 mgを処方され，糖尿病網膜症に対しレーザー治療が行われた．

　2001年上京し以後自己判断で内服中止していた．同年12月，足に水泡ができ近医を受診．FBS 326 mg/dL，HbA_1C 9.2％，血圧160/90 mmHg，尿素窒素（UN）33 mg/dL，Creatinine（Cr）2.0 mg/dL，尿蛋白（2＋）と高血糖，高血圧，腎機能障害を指摘され他院に入院．糖尿病に対してはインスリン療法（ペンフィル30 R朝10 E，夕4 E），高血圧にはノルバスク5 mgが投与開始された．以後外来通院となりHbA_1C 7.0～7.5％であった．徐々に腎機能が低下し浮腫も出現．2003年1月腎不全の加療目的で当院紹介入院となった．

　身体所見：身長170 cm，体重：85.5 kg（BMI 29.2 kg/m²），血圧166/90 mmHg，脈拍78/分整，下腿浮腫著明，深部腱反射の低下を認める．

　検査所見：TP 5.8 g/dL，UN 82 mg/dL，Cr 5.9 g/dL，Na 139 mEq/L，K 5.4 mEq/L，Ca 7.4 mg/dL，P 6.0 mg/dL．Hb 8.4 g/dL，Ht 25.9％，血液ガスpH 7.32，HCO₃ 20 mmol/L．空腹時血糖89 mg/dL，HbA_1C 6.2％，尿蛋白（4＋）10.5 g/日，尿潜血（－），尿中UN 10.2 g/日，尿中Na 192 mEq/日，Ccr（creatinine clearance）11.2 mL/分．一日蓄尿の結果より算出した摂取蛋白（推定）は80 g，塩分摂取量（推定）は11 g/日で共に過剰摂取の状態であった．

　眼底は増殖性網膜症，レーザー治療後の状態．心電図は安静，運動負荷共に異常所見を認めなかった．胸部X線では異常所見を認めなかった．腹部超音波では腎の大きさは保たれており皮質エコー輝度の上昇を認めた．糖尿病腎症の病期は既に第4期に達し，末期腎不全の状態であった．蛋白尿も高度でネフローゼ症候群を呈しており，下腿浮腫は著明であった．

　入院後の経過：空腹時血糖では70 mg/dL台が持続し，食後血糖も90～120 mg/dLと，低血糖傾向が認められたためインスリンを減量．空腹時血糖104 mg/dL，食後血糖150～170 mg/dLに管理した．

　食事療法としては浮腫も認めたため1,800 kcal，NaCl 5 g，蛋白40 g/日，水分1,000 mLで塩分，蛋白，水分制限を導入した．

　薬物療法としては，腎不全に対してクレメジン6 gを開始．高血圧にはディオバン80 mgを開始し血圧124/76 mmHgと管理．高K血症の増悪は認めなかった．浮腫に対しラシックス40 mg内服開始し，体重は入院時85.5 kgより退院時77.5 kgまで減少し，浮腫も消失した．

　腎性貧血に対してはエポジン6,000 E/W皮下注を行いHt 25.9％から30.9％まで上昇し退院とした．退院時UN 67 mg/dL，Cre 5.9 mg/dLであった．以後外来での通院中の血圧管理は166/90 mmHg前後と管理は不良，徐々に腎機能は低下し，2003年8月UN 133 mg/dL，Cre 9.9 mg/dL，外来時でのUN/Cr値は1.0以上であり，蛋白制限は遵守されていないと推察される．外来時受診時の24時間尿の尿中UN，Naから算出すると本例での蛋白摂取量は80 g/日，食塩摂取量は11 g/日であった．Ht 24.9％であり腎不全保存期管理の継続が困難と判断し，シャント造設後に血液透析を導入した．