呼吸困難の緩和ケア

Case

患者：68歳，男性．直腸癌術後，局所再発・多発肺転移．

　6年前に直腸癌手術（人工肛門）し，3年前に局所および肺転移再発．化学療法を続けてきたが，効果が乏しくなり，3カ月前に緩和ケアに専念する方針となった．緩和ケア科は化学療法中から関わってきたが，肺転移に伴う呼吸苦があり，モルヒネ徐放剤を20mg/日から開始し，1カ月前には60mg/日へ増量．在宅酸素も導入．徐々に衰弱が進み通院困難となったが，「自宅で過ごしたい」という本人の希望もあり，当院から往診導入とした．内服も困難となり，座薬使用も旧肛門付近の腫瘍増大にて困難なため，モルヒネ皮下注を30mgで導入．エチゾラム0.5mgの舌下投与などを併用しながら自宅で過ごし，在宅導入2週間後に永眠された．

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　呼吸困難は終末期の患者において頻度が高い症状のひとつであり，在宅ケアの継続を困難とするひとつの要因になっている．当院において2010年1月から2012年12月までの3年間で，在宅で診療した199例のがん終末期の患者のうち，120例が最終的に入院し亡くなっているが，その入院の契機となった身体的な要因のうち，最も多いのは「呼吸苦」であった（33例：28％）．また，これまでの研究において，緩和ケアでセデーション（J1）の導入となる身体症状としても「呼吸苦」は上位（せん妄13.1％に次いで2位，11.5％）であり^1），コントロールが難しい症状であることは，実臨床でも実感される．

　それでも，なるべく自宅で過ごしたい，という本人の思いを支えるには，適切なアセスメントに基づいた薬物療法ときめ細かいケア，本人・家族の不安への対応などが重要である．