88．突然の腎部疼痛・肉眼的血尿で腎梗塞が疑われる患者です。対処と処方について教えてください。

1　診療の概要

　腎梗塞は本幹，分枝などの場所に関係なく，腎動脈のいずれかの部位の血流が塞栓や血栓，あるいは外傷などにより途絶し，その末しょう支配領域の腎実質が虚血状態となり，さらには壊死した状態である。成因として，他臓器で形成された血栓が原因となる塞栓症と，腎動脈で直接形成された血栓が原因となる血栓症に分類されるが，塞栓症の頻度が腎梗塞全体の70～80％を占める^1）。前者の原因疾患として心臓の弁膜症や心房細動などが，後者の原因疾患として粥状硬化や動脈瘤などが挙げられる（表1）。

　腎梗塞の病態は，腎動脈の血流が急速に低下，もしくは遮断されるために起こる腎実質の虚血性変化であり，通常の体温下では60～90分で不可逆的な障害が生じ始める。被膜や周囲組織，腰椎，尿管の血管から，わずかながらも側副血行を受けてはいるものの，腎動脈本幹が完全閉塞をきたすと，3時間以内に血流が再開されれば腎機能が回復するが，3時間を超えると重篤な機能障害を残す^2）。発症から診断，治療までをいかに短時間に行えるかが，治療の成否を決めると言える。その一方で，発症頻度が低いことや症状が非特異的であるため，剖検例で腎梗塞は1.4％に認められるにもかかわらず，生存中に腎梗塞と診断されたのは，わずか0.014％にすぎない^2）。また初診時の正診率は30％と低く，診断までに48時間以上経過している症例は48％にのぼるなど^3），治療効果のある急性期には発見されにくい疾患である。