52．腹腔鏡下右副腎摘除術中の患者です。超音波凝固切開装置を使っている際にactive bladeを横隔膜に向けてしまい，横隔膜損傷をしたため肺が見えています。肺には損傷がありません。どのように対処すればよいでしょうか。

超音波凝固切開装置は，プローブ先端のアクティブブレードに超音波振動を伝達させ，機械的振動の摩擦熱で周辺組織を出血しないように凝固させながら組織・血管などの切開を行う^1）。ハーモニックスカルペル^®（ジョンソン・エンド・ジョンソン），ソノサージ^®（オリンパス），オートソニックス^®（タイコヘルスケア）などがあるが，原理はどれも同じである。超音波凝固切開装置には，先端が高速で振動するアクティブブレード部分と固定されたパッドからなり，組織を把持しながら超音波振動を与え，凝固しながら切開も行うlaparoscopic coagulating shears（LCS）と，アクティブブレードのみからなり，ブレードを組織に押しつけたり引っ掛けたりすることで切開するフック型ブレードがあるが，設問の文脈からLCSを使っているものと判断される。

　超音波凝固切開装置の利点は，把持鉗子や剝離鉗子のように使いながら，切開と凝固を同時に行えることである。しかしながら，アクティブブレード先端ではキャビテーションによる衝撃波が生じるため，接触すると容易に組織損傷を引き起こす。これを防止するために，アクティブブレードは常に視野のなかに置き，先端に損傷してはならない組織がないことを確認する必要がある^2）。設問の症例では，右副腎上極もしくは外側の剝離中に上記のキャビテーション効果によって，予期せぬ横隔膜損傷をきたしたものの，胸腔深部には届いておらず，肺損傷は避けられたのであろう。