2．尿閉で尿道カテーテルが挿入困難であったために，膀胱瘻用のカテーテルを挿入した患者です。腸管損傷を避けるために恥骨の直上から穿針しましたが，尿の流出が得られません。どのように対処すればよいでしょうか。

膀胱瘻を挿入したが尿の流出が得られない。これは，通常，膀胱瘻カテーテルが膀胱内に入っていないということであろう。膀胱内に入っているにもかかわらず尿の流出がみられない可能性としては，カテーテルが屈曲している場合，あるいはカテーテルが血栓などで閉塞している場合などが考えられる。膀胱内にカテーテルが入っていない場合は当然尿の流出がないわけで，浅すぎて膀胱前腔にとどまっている場合と前立腺を穿刺した可能性と，さらに膀胱を貫いてデノビエ腔や直腸まで深く刺してしまった場合が考えられる。エコーガイド下に慎重に穿刺すれば避けられることであるが，膀胱穿刺は比較的容易な手技であるためブラインドで行われることも多く，油断すると合併症を起こしてしまうこともある。最も心配なのは直腸穿刺で，この場合はさまざまな合併症を引き起こす可能性がある。

　設問のケースでは，腸管損傷を避けるために恥骨直上から穿刺したとのことであるが，恐らく穿刺部位が恥骨寄り過ぎたのではないかと思われる。これが穿刺失敗の一番ありがちな理由で，腸管損傷を恐れるがあまりに膀胱よりも骨盤底方向へ穿刺してしまっていると考えられる。恥骨直上からやや骨盤底方向へ穿刺すると，膀胱前腔を通過して前立腺を穿刺してしまう。穿刺針が膀胱や前立腺部尿道を一時貫いたりすると，穿刺の際に尿の逆流があったりして，さらに膀胱内と勘違いしやすくなる。尿閉で膀胱が緊満している場合は，恥骨上2横指より垂直方向からやや頭側方向が正しい膀胱の位置になる^1）。