流涙症の診断—流涙診療事始め

A clue for the diagnosis of epiphora

はじめに

　流涙症にアプローチする際，最も重要なことは，流涙症が症状ではなく疾患であることを理解することです。眼脂に悩む慢性涙囊炎の患者に日々涙洗を行うのは，一時的に症状を改善することにはなっても，疾患に対する根治的治療とはなりません。

　外来で，長期間涙洗をされている患者さんが来院することがあります。治療のムンテラを行い，長年治ることはないと言われ続けていたのが，治癒することを想定され，感極まって涙を流した（涙道閉塞だからではなく）ケースが多数あります。白内障や緑内障，網膜硝子体疾患では経験したことがありません…｡

　などと，エラそうに述べてきましたが，かくいう筆者も流涙症に携わる前は，そのような症例を多数生み出してきております。

　流涙症に苦手意識があるとすれば，日常診療で時間がないなか，多種多様で，全く異なる病態（例えばドライアイと涙道閉塞）が混在する複雑な疾患と捉えるからではないでしょうか？　たいていの場合は，涙を止めるためには，どの点眼薬が良いだろうかと最初から治療を意識してしまい，診断を順序立てていない場合が多いのではないでしょうか。例えば涙道疾患を得意とする先生^※1の場合，「この症例は涙道閉塞だ！」と決めつけて，いきなり侵襲的な通水検査を行ってしまい，

　先生「ほら，流れてないでしょう！？」

　患者「いえ，しょっぱい味がしますけど？」

　先生「…いや，それ鼻水でしょ！」

　などとわけのわからない状態となり，それ以降の検査，例えばTMH（tear meniscus height：涙液メニスカス高）測定，BUT（tear film break-up time：涙液層破綻時間），Schirmerテストなどができなくなり，診断不能な状態に陥ってしまうかもしれません（^※1：筆者のこと）。

　この稿では，「流涙診療事始め」として，難しい話は成書に譲り，あくまで臨床に即した短時間でできる診断アプローチを4つの段階に分けて述べたいと思います。