小切開手術（23ゲージ）

はじめに

　1971年にMachemerら^1）によって開発された経毛様体扁平部硝子体手術は，長きにわたり3ポートの19～20ゲージ（以下，G）システムにより行われてきた。顕微鏡，周辺機器などの技術開発や病態理解のめざましい発達により，難治性疾患や黄斑疾患などへと適応は広がり，裂孔原性網膜剝離のスタンダード手術の1つとしても用いられるようになった。

　しかし硝子体術者は満足せず，より小さい創で低侵襲の手術という理想を追求し続けた。その結果，白内障手術が切開創の大きな計画的水晶体囊外摘出術（ECCE）から小切開自己閉鎖創による超音波白内障手術（PEA）に移行したように，硝子体手術においてもsmall gauge surgeryが広く行われるようになった。de Juanらは1990年に25ゲージ硝子体手術器具のプロトタイプを作製し^2），さらに2002年に経結膜的強膜創にカニューラを設置する25G硝子体手術システムを開発した^3,4）。

　ゲージが小さければ小さいだけ局所での侵襲は小さくなるが，効率は低下する。例えばカッターの外径が20Gの0.9mmから25Gの0.5mmになったことで，管壁の剛性を保つため内径はより小さくなる。流体の抵抗は内半径の4乗に反比例するため切除効率は悪く手術時間は長くなり，従来のハロゲン光源では十分な照度を得られなくなった。また，眼内器具の先端の剛性低下のため「しなり」が強く操作性が悪い，先端の曲がった器具が使用できないなど，20Gシステムと比較した場合，使用できる眼内器具が制限された。

　この欠点を補い，かつ経結膜無縫合手術を可能とした23Gシステムが2005年にEckardt^5）により開発された。23Gシステムはシャフトの剛性が高く（図1，2）^6），吸引力も20Gカッターとほぼ同等であるというデータ^6）もあり，20Gに近い感覚で手術を行うことができる。以前より硝子体生検や気体網膜復位（pneumatic retinopexy）を外来手術で行う1ポートから2ポートでの経結膜無縫合硝子体手術システム（office-based vitrectomy：OVIT）として，23Gのポータブルカッターを用いた方法^7）も報告されており，これを機に近年小切開硝子体手術を行う術者が急速に増えている^8～12）。

　ここでは，23G硝子体手術の特性およびその長所，短所を確認し，実際の手術手技を解説する。