精神医学的構成面接について

　精神科診療において，患者の臨床症状の細かな把握が極めて重要なものであることは，誰もが認めるところである。外来や入院患者の日常的な診察においては診察医の裁量に任された自由面接がなされており，それによって得られた所見や情報をもとに，多くは診断が付され治療が行われることになっている。更には，そうして得られた所見を統計的に処理したりして，あるいは経験的に，精神障害の症状特性が社会心理環境との関わりや時代的変遷の中で言及されることもある。たとえば，精神分裂病や感情障害（躁うつ病）では，近年，全体的に症状が軽症化し寡症状化して緩和な病像や非定型的になってきたなどと述べられる。しかし，実際にそうであろうか。そうであろうとは思う。

　でも，そのことが真に妥当であるか否かを証明することは，それほど容易なことではないように思う。というのは，臨床症状がどのように変化してきているかという場合，常に一定の定義や認識の仕方で症状を確認しておくのが前提であるが，現実には，そうした臨床症状への関心の有り方は関わる精神科医の立場によって異なるであろうし，あるいは診療が行われる年代によっても異なるはずであり，大きなバイアスがかかっていると言わざるを得ない。或る精神科医は，一つの疾患の中でも或る特定の症状に注目して有無を探り診療を行っているかもしれないし，或る時代には或る特定の病態や精神症状が特に関心を呼んで同状態の陽性率が云々されたかもしれない。更には，症状の認知の仕方そのものにも，それぞれの精神科医の間では違う可能性もあろう。たとえば，大学病院の外来患者や入院患者について，その疾患別の分布は，その学派や時代的要請などを受けて異なっていることが知られている。また，症状の認知の仕方について言うならば，われわれの教室で，同じ診察法について繰り返しトレーニングをした上で，精神分裂病者の表出症状や体験症状などを，一人の患者について複数の医師が評価して，どのように一致するかを見たことがある。その折，患者の体験症状については，殆どが一致して有無を確認し，その重症度もかなり一致していた。しかし，表出症状，たとえば表情・態度・姿勢あるいは一般的な行動，更に会話の有り方などについては，体験症状に比較して明らかに評価者間で不一致となることが多かった。この結果は，精神分裂病の下位診断にも影響して，妄想型の診断の方が破瓜型よりも評価者間で一致しやすいということになっていた。つまり，或る精神科医が，或る症例にはたとえ「分裂病くささ」があるとみなしていても，別の医師はそのように見ないこともありうるということを現わしていたのである。