問診―失神患者への病歴聴取

Medical Examination by Interview : Syncope

1はじめに

　失神は全脳虚血に基づく一過性の意識障害であり，この全脳虚血の原因は様々な病態による「一過性」の低血圧である(表1)．低血圧の発症には，血液，心臓，血管，脳循環中枢，末梢神経など全身循環を調節するすべての要素が関わるが，直接の病態は血管拡張，徐脈，低容量，心機能低下，不整脈，血管閉塞などである．

　全脳虚血が発生する血圧のレベルは若年者で収縮期血圧40mmHg程度といわれ，意識消失に伴い筋緊張も低下するので，患者は転倒し，頭頸部を中心に受傷することがある(図1)．頭頸部への受傷が多い理由は，既に意識を失っているので，受身を取ることができずに，筋緊張を失ったまま重力負荷に従って転倒するためである．このモデルを実感するには，「こけし」を倒してみるとよい．立位を保持する足底を支点として，最も大きな回転外力が頭頸部に負荷される．しかも，意識を失っているために受身を取ることができない．

　失神発作の最中には，上記のように極端な低血圧のために脈を触れることはできない．また呼吸も抑制されるので，もしも失神発作が遷延すると致死的となりうる．しかし，失神の持続時間は短時間で，仰臥位であれば1～2分以内に意識を回復する．血圧低下が短時間で回復する機序は，転倒により静脈還流が増加し心拍出量が増加すること，脳循環中枢からの交感神経抑制，迷走神経亢進の指示も秒単位であること，および原因となる不整脈が一過性などのためである．脳の血流予備能は少なく，一方でエネルギー消費は高いため，血圧が低下してから失神するまでの時間は「数秒」と短い．このため，失神は文字どおり突然の発作である．ただし，血圧低下の程度が全脳虚血の閾値に達しない場合には，不快感，嘔気，眼前暗黒感などを認め，この後に失神した場合には前駆症状と呼ばれる．血圧低下の程度が失神閾値に達せずに回復することも多い．