早期胃癌ESD適応拡大病変に対する不完全切除例の検討

Incompletely Resected Cases Under the Extended Indication of Endoscopic Submucosal Dissection for Early Gastric Cancer

要旨　内視鏡的粘膜下層剥離術（endoscopic submucosal dissection；ESD）における適応拡大病変の不完全切除例について，その要因を分析し，対策について考察した．適応拡大病変は，潰瘍を伴わない大きさ21mm以上の分化型M癌，潰瘍を伴う大きさ30mm以下のM癌，大きさ30mm以下の分化型SM1癌，潰瘍を伴わない大きさ20mm以下の未分化型M癌とし，この適応拡大に相当する148病変を対象とした．これらを完全切除群と不完全切除群に分け，肉眼型，部位，大きさ，スネアリング併用の有無，使用した内視鏡機種について比較検討した．また不完全切除群については，その要因についても検討した．完全切除率は90.5％であった．両群の比較では，肉眼型，部位，スネアリング併用に有意差は認めず，腫瘍径，M-scopeの使用率は有意差を認めた．肉眼型に有意差はないが，潰瘍瘢痕合併例は注意が必要である．不完全切除の理由としては，全14病変のうち，範囲診断不一致が4病変（28.6％），剥離不十分な状態でのスネアリングが4病変（28.6％），術中出血コントロール困難によりスネアリングに切り替えたものが3病変（21.4％），熱変性のため水平断端の病理組織学的検索が不能であったものが3病変（21.4％），術中穿孔のためスネアリングに切り替えたものが1病変（7.1％）であった（重複あり）．送水機能を持ち，multi-bending機能を備えた2チャンネルスコープ（M-scope）は，切除困難部位での操作，術中出血への対処などに有用であり，完全切除率の向上に寄与する可能性が示唆された．また早期胃癌の中には粘膜内浸潤範囲診断の困難な症例が存在するため，完全切除率向上には，従来の内視鏡診断に加えて1.5％酢酸撒布併用を含む拡大内視鏡や狭帯域フィルター内視鏡（narrowband imaging；NBI）システムの併用が浸潤範囲診断不一致例の減少に寄与することが期待された．

　We investigated one hundred and forty eight cases under the extended indication of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer. The cases were divided into two groups；The cases of group A (134 cases) were completely resected ones, and the cases of group B (14 cases) were incompletely resected ones. The results were as follows：

　(1) There was no significant difference between the two groups in macroscopic type, location and the use of snares.

　(2) The size of lesions of group B were significantly larger than those of group A.

　(3) The number of cases treated with M-scope in group A was significantly greater than that in group B.

　(4) The reasons for incomplete resection were erroneous diagnosis of the extent of intramucosal infiltration, snaring after insufficient dissection, intraoperative bleeding and insufficient pathological evaluation because of degeneration caused by heating.

　In conclusion, to reduce the number of incompletely resected cases, the extent of intramucosal infiltration of each case must be carefully diagnosed, and it is useful to use the M-scope and magnifying endoscopy with acetic acid and the narrow band imaging (NBI) system.