不整脈のクリニカル・パール

器質的心疾患があるときⅠ群薬は使いにくい：CAST試験が教えたこと

　心筋梗塞後に心室期外収縮（PVC）や非持続性心室頻拍（nsVT）が多いと予後が悪いという観察に基づいて，CAST study^1）が計画された．「陳旧性心筋梗塞のPVCやnsVTを薬物治療で減らすと予後が良くなる」という仮説の検証が目的であった．エンドポイントは心臓死あるいは心停止からの蘇生である．平均年齢61歳の1,498例を対象に，エンカイニド，フレカイニドのいずれかによってPVCが80％以上，nsVTが90％以上減少できた症例のみを選んで試験が行われている．

　結果として不整脈死は実薬群43例，プラセボ群16例（p＝0.0004）と，予想とは逆の結果が得られた．急性心筋梗塞やうっ血性心不全など不整脈以外の心臓死は実薬群17例，プラセボ群5例（p＝0.01）．実薬のほうで予後は悪く，試験は中止された．さまざまな視点から原因が論じられたが，「フレカイニドやエンカイニドと急性虚血との“相互作用”でイベントが増えたのかもしれない」という推測がある．