心不全患者の再入院予防に向けたテレナーシング—退院後の生活を看護でつなぐ諏訪中央病院の取り組み

患者にとって，入院中の療養生活と退院後の日常生活は連続しています。一方，医療・介護の提供体制では，その間に切れ目が生じやすいのが現状です。デジタル田園健康特区に指定されている長野県茅野市では，デジタル技術の活用と規制・制度改革を通じて，地域の医療課題の解決が進められています。その一環として諏訪中央病院では，心不全患者の再入院予防を目的に，入院中のセルフケア教育と退院直後からのテレナーシングを組み合わせた実証調査事業に取り組みました。

初回のテレナーシングを病棟看護師，2〜4回目を育休中の看護師が担うこの仕組みは，患者の生活を切れ目なく支えるとともに，限られた看護人材の専門性を柔軟に生かし，必要なケアを持続的に届ける看護提供体制の可能性を示すものです。本事業から得られた知見は政策提言へと発展し，その一部は診療報酬制度の見直しにもつながりました。この取り組みを支えた看護管理者の皆さんと，本調査にかかわった山岸暁美氏に，生活をつなぐ看護の実践と，その実装を支えるマネジメントについて語っていただきます。

（本誌編集室：2026年8月18日収録）