内科救急 見逃し症例カンファレンス
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内科救急 見逃し症例カンファレンス

M&Mでエラーを防ぐ 筆頭著者 長谷川 耕平 (他著) その他の著者 岩田 充永 医学書院 電子版ISBN 978-4-260-61517-4 電子版発売日 2016年6月6日 ページ数 192 判型 B5 印刷版ISBN 978-4-260-01517-2 印刷版発行年月 2012年5月

書籍・雑誌概要

M&M(morbidity & mortality)とは、死亡例・重症例・見逃し症例などを検討し、再発防止のためにシステムや環境の改善を行うカンファレンス。本書はM&Mカンファレンスで取りあげられた内科救急の症例をもとに、エラーの原因に迫り、致死的疾患に隠れる落とし穴や間違った認識などについて、最新の文献をもとに解説する。M&Mカンファレンスのやり方も詳しく、自施設で始めてみたい人にも最適。

目次

まえがき

第I章 M&Mカンファレンスの方法論と実践
 M&Mカンファレンスの目的と歴史
 医療におけるエラーの種類,その分析ツール
 ハーバード式M&Mカンファレンスの実践法 あなたの施設でM&Mを行うために

第II章 見逃し・誤診症例に迫る!
○システムエラー
 CASE 1 脚ブロックがあるので,心筋虚血は評価できないですよね!?
 CASE 2 肺炎はごみ箱診断と心得よ!
 CASE 3 エピネフリン筋注が効かなかったら,どうしよう?
○認知エラー 情報収集のエラー
 CASE 4 痙攣発作,まずは頭部CT?
 CASE 5 がん患者の呼吸困難,肺血栓塞栓だけではありません
 CASE 6 はぁはぁしてるから過換気でいいですね
○認知エラー 情報処理のエラー
 CASE 7 たかが腰痛,されど腰痛
 CASE 8 どうせいつもの片頭痛?
 CASE 9 家族そろってかぜ? ちょっと待った!
 CASE 10 脳卒中の予備軍に気をつけろ!
 CASE 11 本当に尿路感染症でいいの? 高齢者の意識障害
 CASE 12 どうせいつもの認知症?
 CASE 13 失神患者にはどのルールを使うんだっけ?
 CASE 14 本当に痔でいいんですか?
○認知エラー 情報検証のエラー
 CASE 15 胸痛+他の臓器症状ときたら,アレ
 CASE 16 「ぐるぐる」「ふらふら」に鑑別は,もう古い!?
○認知エラー 間違った知識
 CASE 17 胃腸薬が効けば心臓じゃない?
 CASE 18 心筋梗塞と同様,これも時間との闘いだ
○無過失エラー
 CASE 19 皮疹のないうちに見つけたい致死的疾患
 CASE 20 知りませんではすまされない,アノ中毒の攻略法
 CASE 21 年頃の女性の痙攣をみたら…

「あとがき」にかえて
【対談】 日本でM&Mを成功させる秘訣 長谷川耕平・岩田充永

第II章 見逃し・誤診症例に迫る! 診断名一覧
索引

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