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雑誌
内科救急 見逃し症例カンファレンス
M&Mでエラーを防ぐ
筆頭著者 長谷川 耕平 (他著)
その他の著者 岩田 充永
医学書院
電子版ISBN 978-4-260-61517-4
電子版発売日 2016年6月6日
ページ数 192
判型 B5
印刷版ISBN 978-4-260-01517-2
印刷版発行年月 2012年5月
書籍・雑誌概要
M&M（morbidity & mortality）とは、死亡例・重症例・見逃し症例などを検討し、再発防止のためにシステムや環境の改善を行うカンファレンス。本書はM&Mカンファレンスで取りあげられた内科救急の症例をもとに、エラーの原因に迫り、致死的疾患に隠れる落とし穴や間違った認識などについて、最新の文献をもとに解説する。M&Mカンファレンスのやり方も詳しく、自施設で始めてみたい人にも最適。
目次
まえがき
第I章 M&Mカンファレンスの方法論と実践
M&Mカンファレンスの目的と歴史
医療におけるエラーの種類，その分析ツール
ハーバード式M&Mカンファレンスの実践法 あなたの施設でM&Mを行うために
第II章 見逃し・誤診症例に迫る！
○システムエラー
CASE 1 脚ブロックがあるので，心筋虚血は評価できないですよね！？
CASE 2 肺炎はごみ箱診断と心得よ！
CASE 3 エピネフリン筋注が効かなかったら，どうしよう？
○認知エラー 情報収集のエラー
CASE 4 痙攣発作，まずは頭部CT？
CASE 5 がん患者の呼吸困難，肺血栓塞栓だけではありません
CASE 6 はぁはぁしてるから過換気でいいですね
○認知エラー 情報処理のエラー
CASE 7 たかが腰痛，されど腰痛
CASE 8 どうせいつもの片頭痛？
CASE 9 家族そろってかぜ？ ちょっと待った！
CASE 10 脳卒中の予備軍に気をつけろ！
CASE 11 本当に尿路感染症でいいの？ 高齢者の意識障害
CASE 12 どうせいつもの認知症？
CASE 13 失神患者にはどのルールを使うんだっけ？
CASE 14 本当に痔でいいんですか？
○認知エラー 情報検証のエラー
CASE 15 胸痛＋他の臓器症状ときたら，アレ
CASE 16 「ぐるぐる」「ふらふら」に鑑別は，もう古い！？
○認知エラー 間違った知識
CASE 17 胃腸薬が効けば心臓じゃない？
CASE 18 心筋梗塞と同様，これも時間との闘いだ
○無過失エラー
CASE 19 皮疹のないうちに見つけたい致死的疾患
CASE 20 知りませんではすまされない，アノ中毒の攻略法
CASE 21 年頃の女性の痙攣をみたら…
「あとがき」にかえて
【対談】 日本でM&Mを成功させる秘訣 長谷川耕平・岩田充永
第II章 見逃し・誤診症例に迫る！ 診断名一覧
索引
