皮膚病診療 42巻9号 (2020年9月発行)

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特集　乾癬は奥深い

Editor's eye 山本　俊幸 42巻9号 , 2020年9月 , pp.733-733

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　今月号のテーマは乾癬である．乾癬に関する講演会や書籍も多いので，いくらか食傷気味の読者もいるかもしれないが，たくさんの興味深い症例報告や総説が並んだ．

　展望「乾癬に特有なKöbner現象の病態に迫る」では，創傷を起点とする表皮細胞からのCCL20をはじめとするさまざまなサイトカイン産生と，シグナル伝達経路の活性化を，古江和久先生に新しい観点から解説いただいた．昔，飯塚　一先生が乾癬では創傷治癒がよいことを書かれていたが，それを思い出しながら拝読した．Topics「乾癬性関節炎の最近のトピックス」では病態，治療の最近の知見を紹介した．また，統計では妊婦の乾癬症例を複数取り上げ，治療法についても水谷陽子先生に概説していただいた．海外，本邦の文献でも，妊婦の乾癬（尋常性，膿疱性）治療に対するガイドラインも出ているので，必要に応じて参照されたい．

Topics

乾癬性関節炎の最近のトピックス山本　俊幸 42巻9号 , 2020年9月 , pp.734-739

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　乾癬性関節炎は，乾癬に炎症性関節症を伴うもので，近年の有効な治療薬の開発・実際の臨床現場への参入に伴い，基礎研究，臨床研究のどちらも以前とは比較にならないくらい進んでいる．乾癬性関節炎の疫学，早期発見のための検査法，併存症，治療とその影響（QOLの改善など）においては多数の論文が出ている．それに比べて，病態については，乾癬性関節炎の一次的な炎症部位とされる付着部の組織検体を集めることがヒトにおいて容易ではない（有効な生物学的製剤の登場により手術の機会も減っている）ためか，脊椎関節炎の動物モデルでの検討が中心となっている．

　筆者は2017年の本誌に，「乾癬性関節炎研究の変遷」というタイトルで，これまでの研究の流れを紹介した^1）．その後の数年で，ヒト検体を用いた研究でも，新しい知見が次々に発表されて，新たな展開がみられている．本稿では，乾癬性関節炎の最近のトピックスの中からいくつか取り上げ，とくに病態と治療を中心に概説する．

（「はじめに」より）

展望

乾癬に特有なKöbner現象の病態に迫る―表皮細胞由来CCL20の重要性とその展望― 古江　和久 , 古江　増隆 42巻9号 , 2020年9月 , pp.740-745

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　乾癬は，浸潤性紅斑と鱗屑を伴う慢性炎症性疾患であり，病理組織学的に表皮の過剰な肥厚および過角化，好中球の表皮内浸潤，真皮の炎症細胞浸潤を特徴とする^1）．皮疹は，全身いずれの部位でも生じ，疫学的には男性が女性の約2倍多く，人種間では，ヨーロッパ人は2.5％，アフリカ人は0.05～3％，アジア人は0.1～0.5％と患者数に差がみられる^2）．患者は，本疾患の「病変の広範さと痒み」ゆえに，QOL，治療満足度の低下を招き，社会経済的安定性を著しく損なう．整容的な問題も，QOLと治療意欲をさらに低下させる要因となる^2）．（自己）免疫性，遺伝的病因がその発症に関与するが，本稿では病因論の詳細な解説は割愛する．

　一方，乾癬のもっとも重要な特徴の1つは，Köbner現象をひきおこすことである．Köbner現象は，乾癬患者の皮膚健常部位に，創傷（痒みによる「搔破」や「擦過」および「荷圧」を含む）を起点とする新しい乾癬皮疹が生じることであり，Heinrich Köbnerが，1877年に報告したことで知られる^3,4）．Köbner現象は，創傷を契機に約25～30％と高頻度に発生するとされ^5），頭部，肘頭部，膝蓋部，下腿，爪などに好発し，治療をより難渋化させる要因の1つと考えられている．

　近年，乾癬の病態解明は急速に進み，tumor necrosis factor-α（TNF-α）/interleukin（IL）-23/IL-17A軸をターゲットとした生物学的製剤が登場した^6～8）．乾癬患者の症状は劇的な改善を示し，その臨床効果の高さから乾癬治療は完全なるパラダイムシフトを遂げたといっても過言ではない^6～8）．しかしながら，創傷と乾癬を結びつけるKöbner現象に関する病態は不明のままである．

　本稿では，いまだ完全な解明に至っていないKöbner現象の機序をテーマに，われわれのin vitro Köbnerモデルを用いた研究結果^9,10）を総括するとともに，とくに表皮細胞由来CCL20の重要性とその展望について述べる．詳細な研究データについては，文献9，10を参照されたい．

（「はじめに」より）

統計

岐阜大学における妊娠合併乾癬患者6例の治療経験水谷　陽子 , 清島　真理子 42巻9号 , 2020年9月 , pp.746-752

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　女性の乾癬患者の診断時平均年齢は28歳と報告されており^1），妊娠・出産時期に一致する．乾癬の多くは妊娠中に改善もしくは悪化することなく経過するため，出産までを外用治療あるいは外用治療＋光線治療で乗り切ることも可能であるが，膿疱性乾癬など一部の乾癬患者では妊娠中に重症化するケースに遭遇する．妊娠中の乾癬治療は，母体と胎児の双方に対して効果とリスクを考慮し，慎重に治療法を選択する必要がある．今回われわれは岐阜大学において経験した妊娠合併乾癬患者6例（妊娠回数8回）について文献的考察を加えて報告する．

（「はじめに」より）

臨床例

Superimposed linear psoriasis（SLP）佐藤　篤子 , 小宮根　真弓 , 村田　哲 , 大槻　マミ太郎 42巻9号 , 2020年9月 , pp.754-757

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・小児に発症したsuperimposed linear psoriasis（SLP）を経験した．

・長期の経過で皮疹の変化を認め，診断確定に至った．

・ビタミンD₃軟膏とステロイド軟膏の外用により，著明に改善した．

（「症例のポイント」より）

日光角化症に対するイミキモドクリームで誘発された乾癬妹尾　春佳 , 山崎　修 , 森実　真 , 辻　和英 42巻9号 , 2020年9月 , pp.758-761

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・イミキモドは単球および形質細胞様樹状細胞を主体としたTLR7に作用し，その結果IL-17/IL-23の産生を促し，乾癬のマウスモデルとして使用されている．

・日光角化症の患者に対するイミキモドクリーム外用により，外用部位以外にも角化性紅斑が出現し，乾癬が誘発された．

・患者は乾癬の既往はなかったが，イミキモドクリームにより強い紅斑反応を示していた．

（「症例のポイント」より）

後腹膜膿瘍の治療により改善した難治性乾癬佐藤　真由 , 遠藤　麻衣 , 森　龍彦 , 平岩　朋子 , 菊池　信之 , 大塚　幹夫 , 山本　俊幸 42巻9号 , 2020年9月 , pp.762-765

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・他施設で複数の生物学的製剤で加療されるも効果不十分であったが，後腹膜膿瘍の治療により改善した難治性乾癬の1例を経験した．

・後腹膜膿瘍の原因として，生物学的製剤の長期投与による生体防御機能の低下により，感染症をおこした可能性が考えられた．

・病巣感染が乾癬の増悪の原因となったと考えた．

（「症例のポイント」より）

抗IL-17A抗体製剤使用中に2型糖尿病の改善を認めた尋常性乾癬三津山　信治 , 安部　文人 , 木村　雅明 , 樋口　哲也 42巻9号 , 2020年9月 , pp.766-769

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・乾癬による全身炎症がインスリン抵抗性を悪化させることから，乾癬は2型糖尿病の合併が多く，乾癬に対するTNF-α阻害薬による治療が全身炎症を改善し，インスリン抵抗性も改善させることが示されている．

・自験例は，2型糖尿病を合併した乾癬を生物学的製剤で加療したが，TNF-α阻害薬だけではなく，IL-17A阻害薬による加療後にも2型糖尿病が改善した．

・TNF-α阻害薬だけではなく，IL-17A阻害薬も全身炎症を改善し，インスリン抵抗性を改善させる可能性が示唆されている．

・糖尿病を合併した乾癬に対して，IL-17A阻害薬は治療選択肢の1つとなる可能性が考えられた．

（「症例のポイント」より）

黒色表皮腫を合併した尋常性乾癬伊藤　崇 , 山本　俊幸 42巻9号 , 2020年9月 , pp.770-773

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・黒色表皮腫を合併した乾癬の1例を経験した．

・高度の肥満を認めたが，糖尿病の合併はなかった．

・生物学的製剤による治療で乾癬の皮疹は消褪したが，黒色表皮腫の病変に変化はなかった．

（「症例のポイント」より）

ダウン症候群に合併した尋常性乾癬丹治　峻之 , 渡部　大輔 , 天野　博雄 42巻9号 , 2020年9月 , pp.774-777

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・ダウン症候群（DS）に生じた尋常性乾癬を経験した．

・DSにおけるTh1/Th17を主体とした機序が乾癬の合併に寄与した可能性を考えた．

・原病のため，自己注射や頻回の通院が困難な乾癬患者では，投与間隔が長く，長期の有効性，安全性が期待できる生物学的製剤が使用しやすい．

（「症例のポイント」より）

特発性血小板減少性紫斑病を合併した乾癬性関節炎安岡　紗哉香 , 和田　誠 , 加藤　則人 42巻9号 , 2020年9月 , pp.778-781

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・乾癬性関節炎（psoriatic arthritis：PsA）に対して生物学的製剤が広く使用されているが，生物学的製剤の有害事象として血小板減少が報告されている．そのため特発性血小板減少性紫斑病（idiopathic thrombocytopenic purpura：ITP）を合併したPsA患者に対しての生物学的製剤の選択は，慎重に行わなければならない．

・自験例ではPsAに対してサラゾスルファピリジン投与後，血小板の低下を認め，ウステキヌマブへ変更したところ，血小板数の上昇を認め治療を継続することができた．

（「症例のポイント」より）

尋常性乾癬と全身性エリテマトーデスの合併例－顔面皮疹の鑑別に迷う症例－山﨑　雄貴 , 松尾　晋祐 , 佐藤　貴浩 42巻9号 , 2020年9月 , pp.782-785

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・尋常性乾癬と全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus：SLE）の合併例を経験した．

・当初は尋常性乾癬のみと判断してアプレミラストを投与したが，皮膚および全身症状が悪化した．

・顔面の病変は，乾癬，sebopsoriasis，エリテマトーデスのいずれによるものか判断に苦慮した．

（「症例のポイント」より）

グセルクマブ投与により顔面浮腫をきたした膿疱性乾癬安念　節晃 , 井上　多恵 , 松坂　美貴 , 五十嵐　努 , 多田　弥生 , 出光　俊郎 42巻9号 , 2020年9月 , pp.786-789

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・経過中，グセルクマブ投与により顔面浮腫をきたした膿疱性乾癬（circinate annular form）を1例経験した．

・治療前の病理組織学的所見において角質下膿疱に加え表皮内，真皮血管周囲に好中球，好酸球浸潤が目立った．

・入院時はエトレチナートとプレドニゾロン（PSL）を用いて治療し，退院後グセルクマブ投与したところ両眼瞼腫脹が出現した．エトレチナート投与と光線療法を併用しながらイキセキズマブに変更し皮疹は改善した．

（「症例のポイント」より）

掌蹠膿疱症の寛解後に汎発性膿疱性乾癬を発症し，インフリキシマブにより多形慢性痒疹が誘発された例鈴木　草 , 小林　圭介 , 片桐　一元 42巻9号 , 2020年9月 , pp.790-793

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・既往に掌蹠膿疱症がある患者の全身に環状紅斑と小膿疱が多発し，膿疱性乾癬と診断した．インフリキシマブ（infliximab：IFX）投与にて軽快するも，多形慢性痒疹を生じた．

・掌蹠膿疱症寛解後に膿疱性乾癬を発症した報告はまれであり，IL-36RN遺伝子変異の存在が推測されるが，未確認である．

・IFX投与後の乾癬様皮疹の出現についての報告は多いが，多形慢性痒疹の報告は少なく，Th2優位な免疫状態が誘導され，発症したと考えた．

（「症例のポイント」より）

齲歯の治療により著明に改善した汎発性膿疱性乾癬中井　一花 , 大霜　智子 , 鷲見　知彦 , 増井　雄治 , 立石　千晴 , 鶴田　大輔 42巻9号 , 2020年9月 , pp.794-797

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・再燃を繰り返す膿疱性乾癬に対し，齲歯治療が奏効した症例を経験した．

・各種画像検査では明らかな感染源は特定できなかった．

・無治療であった齲歯13本が増悪因子である可能性を考え，治療を開始したところ皮疹，全身状態ともに著明に改善した．

・齲歯も増悪因子の一因となりうると考えた．

（「症例のポイント」より）

アプレミラスト内服後に皮疹の増悪がみられた尋常性乾癬鶴町　宗大 , 木村　有太子 , 金子　高英 , 髙森　建二 , 須賀　康 42巻9号 , 2020年9月 , pp.798-802

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・ホスホジエステラーゼ4（PDE4）の選択的阻害作用を有するアプレミラストを内服後に皮疹の増悪がみられた尋常性乾癬の1例を経験した．

・アプレミラストは比較的安全に使用できる新規の内服薬として広く使用されている薬剤ではあるが，添付文書上にも副作用として約2％の頻度で乾癬皮疹の発生が報告されている．

・自験例では，アプレミラストによる薬疹も否定できないが，臨床経過より皮膚局所のサイトカインバランスの不均衡が乾癬皮疹の悪化の誘引になった可能性がある．

（「症例のポイント」より）

Editorial

Web講演会斉藤　隆三 42巻9号 , 2020年9月 , pp.731-731

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医療事故の対策と問題点

臨床医に役立つリスクマネジメント：診療所の場合永井　弥生 42巻9号 , 2020年9月 , pp.803-807

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　医師である院長は管理者であり，経営者であり，教育者でもある．そう頻繁には代わらないスタッフとともに，限られた空間で日々の仕事に関わることになる．また，大きな病院ほど医療界というある意味，特殊な世界に閉ざされる傾向があるが，診療所はより患者さんの生活を近くに感じる場でもある．

　医療の安全・安心は，患者さんが感じるだけではなく，働く職員が実感できなければならない．これは組織の大きさを問わない．

　ここでいうリスクマネジメントには3つのマネジメントを含めたい．エラーマネジメント，クオリティマネジメント，コンフリクトマネジメントである^1）．それぞれに対処する力に加えて，小さな組織ゆえのチーム力，患者を巻き込む力について解説したい（図1）．

（「はじめに」より）

知って得する最新情報

メラノーマの最新情報宇原　久 42巻9号 , 2020年9月 , pp.808-808

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　昨年，『皮膚悪性腫瘍ガイドライン第3版　メラノーマ診療ガイドライン2019』が日本語版と英語版で公開された．

　センチネルリンパ節転移が確認された患者に対する追加の根治術については，行わないことを弱く推奨している（行うことを否定するものではない）．センチネルリンパ節における転移の有無は重要な予後因子であり，術後補助療法の選択に利用できる．

（「新しい日本のガイドライン」より）

私の視点

ジベルバラ色粃糠疹の原因ウイルス川村　龍吉 42巻9号 , 2020年9月 , pp.809-809

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学会ハイライト

第119回日本皮膚科学会総会を終えて高橋　勇人 , 天谷　雅行 42巻9号 , 2020年9月 , pp.810-813

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リレーエッセイ　私のワークライフバランス

皮膚科医15年―変化し続けるワークライフバランス― 柴田　彩 42巻9号 , 2020年9月 , pp.814-815

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皮心伝心

心に残る患者さんと私の皮膚科医人生森岡　眞治 42巻9号 , 2020年9月 , pp.816-816

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診察室の四季

猛暑斉藤　隆三 42巻9号 , 2020年9月 , pp.817-817

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皮膚科のトリビア

第183回浅井　俊弥 42巻9号 , 2020年9月 , pp.818-819

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声

アタマジラミ症にスミスリン^®ローション5％は有効なのでしょうか？／アドレナリン不応性（？）のアナフィラキシーについて植田　代三 , 山口　さやか , 石川　博康 , 千貫　祐子 42巻9号 , 2020年9月 , pp.820-821

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目次 42巻9号 , 2020年9月 , pp.728-729

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次号予告 42巻9号 , 2020年9月 , pp.822-822

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基本情報

皮膚病診療
42巻9号
(2020年9月発行)

電子版ISSN：2434-0340 印刷版ISSN：0387-7531 協和企画

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