日本内視鏡外科学会雑誌 26巻3号 (2021年5月発行)

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原著

Natural orifice specimen extractionを用いた腹腔鏡下大腸癌手術における完全体内吻合の技術的および腫瘍学的な安全性の評価西村　淳 , 川原　聖佳子 , 北見　智恵 , 齋藤　敬太 , 臼井　賢司 , 小幡　康生 , 新国　恵也 26巻3号 , 2021年5月 , pp.179-188

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◆要旨：［目的］大腸癌切除標本を自然孔から摘出する術式における，完全体内吻合の技術的および腫瘍学的な安全性を評価する．［方法・対象］標本摘出の後，右側結腸切除では自動縫合器を腟から挿入して機能的端々吻合（FEE）を行った．S状結腸切除，高・低位前方切除では，口側結腸に体内で自動吻合器のアンビルを留置し，double stapling technique （DST）で吻合した．2009〜2016年に完全体内吻合を試みた104例（DST: 72例，FEE: 32例）を対象として，短期および長期手術成績を後向きに検討した．［結果］対象症例での手術時間は227分，出血量は5.0ml，術後在院日数は6日であった（中央値）．DSTを試行した1例で体内吻合を完遂できなかった．Clavien-Dindo分類Grade III以上の術後合併症は腹腔内出血1例であった．pStage IIIbのFEE2例で腹膜播種再発を来した．［考察］患者選択を行うことで，大腸癌切除標本を自然孔から摘出する術式におけるFEEは技術的に安全に施行可能であった．しかし，進行癌では腹膜播種再発のリスクを上昇させる可能性は否定できず，現状では患者選択を慎重に行い，安易に行うべきではない．

症例報告

腹腔鏡下に肝鎌状間膜を用いて閉鎖した心囊内横隔膜ヘルニアの1例蔀　由貴 , 田邉　三思 , 佐藤　博 , 荒巻　政憲 , 岡　敬二 26巻3号 , 2021年5月 , pp.189-194

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◆要旨：症例は68歳，男性．2年前に僧帽弁逸脱症・大動脈弁閉鎖不全症に対し開胸下（胸骨正中切開）に僧帽弁形成術・大動脈弁置換術・左心耳縫合術を施行した．今回急激な腹痛と嘔吐で当院搬送となり，造影CT検査で心囊内への小腸脱出を認め，心囊内横隔膜ヘルニア嵌頓の診断で緊急手術を施行した．腹腔鏡下に横隔膜中心部に2cmのヘルニア門と嵌頓する小腸・大網を認め，嵌頓解除した壊死腸管は部分切除・再建した．さらに腹腔鏡下に肝鎌状間膜を一部切離し，パッチ状にヘルニア門を縫合閉鎖した．術後経過は良好で，再燃は認めていない．今回，腹腔鏡下に肝鎌状間膜を用いてヘルニア門閉鎖を行った心囊内横隔膜ヘルニアの1例を経験したので報告する．

腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術を行ったinterparietal herniaの1例山本　洋太 , 松澤　宏和 , 中島　康介 , 小島　成浩 , 本多　正幸 , 金　達浩 26巻3号 , 2021年5月 , pp.195-200

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◆要旨：患者は73歳，男性．約1年前より右下腹部の膨隆を自覚して当院を受診した．右外鼠径輪より外頭側の位置に3cm大の扁平な膨隆を認めた．造影CTではヘルニア囊は内鼠径輪より脱出し，頭外側方向に向かい内外腹斜筋間に達していた．腹腔鏡下に手術を行った．内鼠径輪にヘルニア門を認めたが鼠径管方向は盲端となり，ヘルニアは頭外側に向かっていた．CT所見と併せ，interparietal herniaと診断した．修復はI型鼠径ヘルニアに準じ，腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術を行った．本症例はI型鼠径ヘルニアに伴ったinterparietal herniaであり，腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術は診断の確定とヘルニア門の確実な修復に有用であった．

腹臥位CTで術前診断し，TAPP法を施行したinterparietal herniaの2例村尾　直樹 , 坂部　龍太郎 , 木建　薫 , 桒田　亜希 , 中島　亨 , 田原　浩 26巻3号 , 2021年5月 , pp.201-209

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◆要旨：Interparietal hernia（以下，IPH）は鼠径部で腹壁のさまざまな層間に発生する稀なヘルニアであり，術前診断が困難で90％が嵌頓で発症するとされる．今回われわれはIPHに対し鼠径部除圧下腹臥位CTにて術前診断を行い，TAPP法を行った2症例を経験したため報告する．症例1は77歳，女性．CTで両側IPH，両側大腿ヘルニア，左閉鎖孔ヘルニアを認めた．術中所見では両側の内鼠径輪が開大し，頭側の筋層間および外鼠径輪方向にヘルニア囊が進展しており，それぞれTAPP法を施行した．症例2は71歳，男性．CTで左IPHを認めた．術中所見で頭側の筋層間および外鼠径輪方向にヘルニア囊が進展しており，TAPP法を施行した．ともに再発なく，経過観察中である．

成人肥厚性幽門狭窄症に対し腹腔鏡下幽門側胃切除術を施行した1例山崎　伸明 , 横山　邦雄 , 阿部　紘一郎 , 田中　智浩 , 高松　学 26巻3号 , 2021年5月 , pp.210-215

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◆要旨：症例は68歳，男性．17年前より嘔気，胸やけを自覚し，上部消化管内視鏡検査で幽門狭窄を指摘されていた．悪性所見は認めず経過観察されていたが，症状の増悪を認め，手術加療目的に当科を紹介受診した．当院で施行した上部消化管内視鏡検査では，幽門狭窄が高度でスコープは通過不能であった．上部消化管造影検査ではstring sign，造影剤の通過障害を認め，CTでは幽門部に全周性の壁肥厚を認めた．良性幽門狭窄症の診断で腹腔鏡下幽門側胃切除術を施行した．病理組織所見で悪性所見は認めず，幽門部の固有筋層に肥厚を認めた．成人肥厚性幽門狭窄症は稀な疾患でこれまで腹腔鏡下手術の報告はなく，文献的考察を加え報告する．

腹腔鏡下に修復し得た胸部大動脈解離術後に生じた横隔膜ヘルニアの1例穂坂　美樹 , 若林　正和 , 青木　花奈 , 吉田　隼人 , 日高　英二 , 保刈　岳雄 26巻3号 , 2021年5月 , pp.216-221

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◆要旨：患者は66歳，男性．2年前に大動脈解離に対して上行大動脈人工血管置換術，解離性大動脈瘤に対して下行大動脈人工血管置換術施行．突然の腹部膨満感・嘔気を主訴として当院を受診した．胸腹部CT検査で左胸腔内への胃の脱出を認めた．術後横隔膜ヘルニアと診断し，腹腔鏡下ヘルニア修復術を施行した．ヘルニア内容である胃穹窿部に虚血のないことを確認し，癒着を剝離して還納した．ヘルニア門を縫合閉鎖し，メッシュで補強した．大きな合併症なく術後9日目に退院した．医原性横隔膜ヘルニアは比較的稀な疾患である．横隔膜ヘルニアに対し，操作しやすい視野を確保しつつ，嵌頓した臓器の血流の評価およびヘルニアの修復を低侵襲に行えるため，腹腔鏡下手術は有用な可能性がある．

食道静脈瘤を伴った食道胃接合部癌に対して腹腔鏡下噴門側胃切除術を行った1例庾　賢 , 土橋　果実 , 松永　隆志 , 豊田　翔 , 土橋　洋史 , 川崎　誠康 26巻3号 , 2021年5月 , pp.222-228

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◆要旨：患者は70歳，男性．貧血を主訴に上部消化管内視鏡検査を行ったところ，アルコール性肝硬変による食道静脈瘤と食道胃接合部癌を指摘され当科に紹介となった．肝硬変はChild-Pugh分類Grade Bであった．静脈瘤は内視鏡的止血術の適応病変であったが，手術先行とし，腹腔鏡下噴門側胃切除術，D1郭清，食道残胃吻合を行った．術後経過は良好で第12病日に退院となった．食道静脈瘤を併発した食道胃接合部癌に対して腹腔鏡下噴門側胃切除術を施行した報告は検索しえなかった．術後1か月で行った上部消化管内視鏡検査にて静脈瘤の再発を認めていない．腹腔鏡手術は肝硬変患者に対しても低侵襲手術になりうると考え，報告する．

ビニール手袋異食に対し胃内手術が有用であった1例河瀬　信 , 長久　吉雄 , 橋田　和樹 , 横田　満 , 岡部　道雄 , 河本　和幸 26巻3号 , 2021年5月 , pp.229-234

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◆要旨：症例は73歳，男性．既往に統合失調症，精神発達遅滞があり，精神科病院入院中．胃瘻交換の際，偶発的に胃内異物を発見し，異物除去目的に当院紹介受診．腹部単純CT検査にて胃体部から十二指腸下降脚まで高吸収異物を認め，上部消化管内視鏡による摘出を試みるも摘出困難であった．翌日胃内手術を施行した．胃内は大量のビニール手袋で満たされており，すべて摘出した．経口内視鏡では摘出困難な異物に対し，胃内手術は必要最小限の切開で広範囲の観察および異物除去が可能なことから，腹腔鏡手術，開腹手術と比較し安全かつ有用な術式であると考えられた．

潰瘍形成を繰り返し出血性ショックに至った胃異所性膵をCLEAN-NETによって切除した1例尾花　優一 , 金平　永二 , 井上　裕貴 , 高橋　昂大 , 金平　文 , 谷田　孝 26巻3号 , 2021年5月 , pp.235-241

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◆要旨：患者は59歳，男性．前医にて腹痛の精査を受け，潰瘍と急性膵炎を伴う胃異所性膵と診断され，その後9年間，同様のエピソードを繰り返していたが，保存的に経過観察されていた．今回，意識消失にて救急搬送され，胃異所性膵に合併した潰瘍出血による貧血と診断された．手術加療目的で当院に紹介された．病変は3cm大で，幽門輪より2cmほど口側の胃前庭部に認めたが，combined laparoscopic and endoscopic approach for neoplasia with a nonexposure technique（CLEAN-NET）により幽門輪を温存して摘出可能と判断し，手術を行った．術中・術後の経過は良好で，術後第6病日に退院となった．病理所見は胃異所性膵で，切除断端は陰性であった．幽門輪に近接する胃異所性膵に対し，CLEAN-NETは有用であった．炎症，潰瘍形成を繰り返す胃異所性膵に対するCLEAN-NETの報告は，本症例が第1例目と思われる．

骨盤臓器脱に対する腹腔鏡下仙骨腟固定術術後に内ヘルニアを発症した1例唐口　望実 , 豊田　和広 , 井上　雅史 , 大森　一郎 , 池田　昌博 , 高橋　忠照 26巻3号 , 2021年5月 , pp.242-247

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◆要旨：骨盤臓器脱に対する腹腔鏡下仙骨腟固定術（LSC）術後に内ヘルニアを発症した症例を経験した．症例は70歳，女性．LSCの術後3か月で腸閉塞を発症した．緊急手術を施行したところ，Douglas窩左側に腹膜の陥凹を認め，ここに小腸が嵌頓していた．用手的に嵌頓を解除し，ヘルニア門となっていた腹膜を縫合閉鎖した．本症例は仙骨子宮靭帯とメッシュ，骨盤壁でヘルニア門を形成し，死腔となった小骨盤腔に小腸が脱出することで内ヘルニアを呈したと推測された．LSCは骨盤臓器脱に対して有効な術式とされているが，術後に内ヘルニアによる腸閉塞は合併症として過去に報告はない．解剖学的に起こりえる合併症の一つであり，改めて認識することが必要である．

手術手技

横行結腸癌に対する尾側アプローチによる腹腔鏡下complete mesocolic excision 横田　満 , 橋田　和樹 , 長久　吉雄 , 岡部　道雄 , 北川　裕久 , 河本　和幸 26巻3号 , 2021年5月 , pp.248-256

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◆要旨：腹腔鏡下結腸切除術のなかでも，横行結腸切除は血管分岐の多彩なバリエーションや膵臓に近接した操作が必要となるため，高難度となる．筆者らは腹腔鏡下手術の利点である尾側からの拡大視野を活かし，間膜授動，血管切離，膵臓に沿った間膜切離をすべて尾側からの視野で行い，その手技を定型化している．特に，上腸間膜血管に沿って処理すべき血管の根部にアプローチすることと上腸間膜血管の左右で網囊を開放することで得られる横行結腸間膜と膵臓の立体的な理解が重要である．これまでに14例に行い，手術時間，出血量，術後在院日数の中央値は223分，5ml，8日で，Clavien-Dindo分類GradeIII以上の合併症は認めず，良好な成績が得られている．筆者らの手技の要点を報告する．

私の工夫

腹腔鏡下胃全摘術における食道空腸吻合時の食道粘膜-筋層固定の工夫石橋　雄次 , 川崎　浩一郎 , 山崎　僚人 , 畑尾　史彦 , 森田　泰弘 , 今村　和広 26巻3号 , 2021年5月 , pp.257-261

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◆要旨：Linear staplerを使用した食道空腸吻合において，食道粘膜と筋層のずれを予防するための固定を容易かつ確実に行う工夫を報告する．経口または経鼻的に18Frセイラムサンプチューブを麻酔医に挿入してもらい，食道断端にチューブを押し付け,これをガイドに同部位に小孔をあける．小孔の断端から約1cm口側で食道の外から食道内腔のチューブに向けて垂直に針を刺入し，チューブ内腔に針先を留置する.術者が鉗子でチューブを約2cm腹腔内に牽引すると，チューブに突き刺さった針がチューブとともに食道内腔から腹腔内に引き出されてくる．針糸を牽引し，糸を結紮すると食道粘膜-筋層の固定が完成する．

文献抄録

Uniportal versus multiportal video-assisted thoracoscopic anatomical resection for NSCLC : a meta-analysis 26巻3号 , 2021年5月 , pp.262

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目次 26巻3号 , 2021年5月 , pp.177

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欧文目次 26巻3号 , 2021年5月 , pp.178

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投稿時のチェックリスト 26巻3号 , 2021年5月 , pp.267

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編集後記本田　五郎 26巻3号 , 2021年5月 , pp.268

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　元来，標準化という概念は工業分野において製品の品質・形状・寸法を統一して互換性を高めること（画一化）や，生産性を向上させること（効率化）を目的として発展したものです．近年，この標準化という言葉が，医療分野でも頻繁に使われるようになりました．おそらくクリニカルパスの導入がそのきっかけの一つであったと思います．2000年頃のことです．しかし，人間の形状（解剖）や機能（生理）は，工業製品のように寸分違わぬほど極めて画一的ではありません．そのため，その当時，標準化という概念を医療分野に持ち込むにあたって，個への対応に関するジレンマに困惑する人や，効率化を求めるあまりに安全性が損なわれることを危惧する人が少なくありませんでした．

　鏡視下手術では，術者が見ている術野を誰もが共有することができます．そのため，近年の鏡視下手術の発展とともに，手術手技を統一して互換性を高める作業，すなわち手技の標準化が急速に進んでいます．ただし，これは画一化ではありません．そもそも工業分野における標準化とはプロセスが異なります．手術手技の標準化は，まず複数の患者から普遍性のある解剖構造や病態を見出すこと，すなわち画一的ではないものから共通点を見出すことから始まります．次に，繰り返し安全で迅速かつ効率よく実施できる手術手技を選択したり新たに考案したりして，可能な限り統一して標準手技を確立します．ここで重要なのは，手術を受ける複数の患者に一定以上の普遍的要素があることです．これは，手術手技を標準化する際には，同時に適応基準を明確にする作業も必要であることを示しています．標準化によって得られる効率化が独り歩きして，適応外の患者にまで標準化した手術が行われ，安全性が低下したり患者の利益が損なわれるようなことがあってはなりません．

基本情報

日本内視鏡外科学会雑誌
26巻3号
(2021年5月発行)

電子版ISSN：2186-6643 印刷版ISSN：1344-6703 日本内視鏡外科学会

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