チームエラー理論からみた医療事故防止における看護師の役割

はじめに

　佐相氏は，チームエラーを「チームとして行動する過程で個人が犯したエラー，もしくは複数の人間が犯した同一のエラーのうち，チームの他のメンバーによって修復されないもの」と定義し，そのエラーが設備や患者に影響を及ぼす前に，発見，指摘，修正されることが重要だと指摘している（前稿参照）。

　本稿では，このチームエラー理論から，医療現場の事故事例を検討し，看護師が，医療現場の事故防止にどのような役割を果たすことができるか考えてみたい。