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特集 インスリン注射で事故を起こさない 糖尿病ケアのセーフティ＆クオリティマネジメント
注射薬のリスク―ハイアラート薬品について
長瀬 啓介
1
1京都大学医学部附属病院医療情報部
pp.894-899
発行日 2006年10月1日
Published Date 2006/10/1
DOI https://doi.org/10.11477/mf.1661100633
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桜木美子さんは桜記念病院で働く看護師です．看護師になって5年目で，臨床の知識も経験も十分に身につけ，実務教育を担当した後輩の成長に喜びを感じながら仕事をしています．同僚にも信頼と期待をされ充実して仕事をしていますが，同時に忙しく睡眠時間も不足しがちです．
今朝も，朝6時に出勤し，今日使う注射薬の混合などの準備をしていました．2つのボトルに，それぞれセフェピム（製品名マキシピーム等），速効型インスリン（製品名ヒューマリンR等）を混合をしていたところ，混合が終わったところで，突然患者さんが転倒して受傷しました．そこで，作業を中断して対応し，状況が落ち着いたあと混合作業の続きをしました．
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