前交通動脈瘤破裂によるくも膜下出血後，経鼻胃管栄養法での栄養支援から完全経口摂取へ移行できた症例 -在宅・住宅型有料老人施設での支援

summary

【背景】くも膜下出血等の脳血管疾患後には，水頭症を発症しやすい．また，脳室-腹腔シャントを造設したため胃瘻造設ができず，経鼻胃管栄養法となる場合が多くみられる．脳出血治療後，嚥下障害を併発し経鼻胃管栄養法での栄養管理であったが，経鼻胃管離脱，経口摂取へ完全移行できた症例を経験したので報告する．

【症例】50代男性．自宅の湯船内で意識消失，救急搬送となる．くも膜下出血を認め，開頭脳動脈瘤頸部クリッピング術で外減圧術施行するが，意識障害が持続し気管切開術，脳室-腹腔シャント術施行．栄養ルートは経鼻胃管．介護力不足のため，住宅型有料老人施設へ転居となった．

【経過】意識障害，四肢麻痺，高次脳機能障害を認め，開眼するが意思疎通は困難で，声かけに反応が少なかった．住宅型有料老人施設に入居後，食品から処方栄養剤の投与に変更．しばらくは経鼻胃管ルートを使用していたが，経口摂取訓練を再開してほしいと，家族から強い要望があった．てんかん薬調整，嚥下内視鏡検査（以下，VE），食形態調整のほか，多職種にて間接訓練を毎日実施した．経鼻胃管栄養法を併用し，食形態調整に加えて補助栄養ゼリーも追加し，直接訓練も継続した．経鼻胃管ルートは，訪問診療にて定期的に交換していたが，介入195日目に自己抜去され，再挿入までの期間に経鼻胃管投与の栄養剤をゼリー化し，経口摂取を試した．経鼻胃管不使用により経口摂取はスムーズとなり，嚥下反射は改善し，補助栄養ゼリー含め食事は全量摂取可能となった．発語も増え，表情が明るくなり，食事回数・離床時間が増えた．結果，経鼻胃管は再挿入せず離脱できた．

【考察】急性期を過ぎた脳梗塞患者でも，直接・間接訓練にて嚥下機能が改善し，経口摂取に移行できた．咽頭部に経鼻胃管ルートが通ることで，嚥下しにくく嚥下圧のかかりにくい状態となり，咽頭残留が増える．本人の病態・変化する身体機能に応じた細やかな栄養支援・提案が必須であった．多職種での支援内容を明確化することで，包括的な支援が可能となった．