鉄剤点滴漏れによる色素沈着

・30歳代，女．陣痛発来にて入院．自然破水にて吸引分娩を開始．会陰切開にて3,330gの男児娩出．吸盤に凝血あり，出血が多く血液検査を施行．ヘモグロビン（Hb）濃度10.4g/dL，白血球数10,800/mL，CRP0.22mg/dL．

・院長に分娩出血量が多いことを報告．夜間帯ではあるが，モノヴァー^®（500mg）5mLと生理食塩水100mL点滴静注の指示を受ける．

・卒後2年目の看護師が，ベットサイドのライトのみを点けて左肘内側より点滴開始．当初，患者は刺入部に違和感を覚えるも，痛みは少なく20分後に抜針．翌日看護師は，刺入部から中枢側にかけて若干青みのある色素沈着に気づく．院長に報告．

・退院時，左肘内側より上腕部にかけて6×9cm大の青色調のある色素沈着が顕著になる．点滴漏れによる皮膚障害として謝罪．製薬メーカーに問い合わせたところ，時間が経てば自然に薄くなる例もあり，経過観察が必要であるとのことで皮膚科受診を勧奨される．

・半年後に母親と来院．色素沈着は改善せず，皮膚科医に受診するも経験がなく，経過をみるようにいわれた．

（「経過」より）