特集 透析室のベストな医療安全管理
13．透析室内の医療安全管理ピットホールと対策（1）透析条件変更時のピットホールと対策
小柴 隆史
1
,
小西 修二
2
1服部病院透析センター・看護師
2服部病院透析センター・臨床工学技士
キーワード：
透析条件
,
エラープルーフ化
,
レジリエンス・エンジニアリング
Keyword:
透析条件
,
エラープルーフ化
,
レジリエンス・エンジニアリング
pp.1547-1551
発行日 2023年12月10日
Published Date 2023/12/10
DOI https://doi.org/10.19020/CD.0000002834
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透析条件変更は，さまざまな条件の組み合わせに指示から実施まで多くの工程が加わるため，ピットホールに陥りやすいプロセスといえる．今回振り返った事例を含め，ピットホールの多くはヒューマンエラーによるものであり，工学的アプローチであるエラープルーフ化による対策が有効となる．また透析条件や工程の多さに患者の状態変化や作業環境の変化なども加わり事故発生の予測が困難な場合もあり，想定外の条件下でもチームとして効率的に柔軟に対応するレジリエンス力の向上が重要となる．
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