膠原病に合併する非結核性抗酸菌症：RAの気道病変とNTM症合併

Nontuberculous mycobacterial lung disease in connective tissue disease：CT clues with a focus on airway abnormalities in rheumatoid arthritis

非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria：NTM）は土壌や河川や湖などの自然水系や給水設備・配管内といった人工水系などに広く存在する環境菌であるが，しばしばNTMは肺への慢性的な感染症［非結核性抗酸菌肺疾患（NTM pulmonary disease：NTM-PD）］を引き起こす。NTM-PDは持続性の炎症と進行性の気管支拡張や空洞形成など，肺の構造破壊をきたすことで長期的な生命予後を脅かす。その発生率や有病率は近年世界的に増加しており，我が国でも患者数は増加傾向である。中でもM. aviumとM. intracellulareを主とするMycobacterium avium complex（MAC）による肺疾患（MAC-PD）が大多数を占めている^1-3）。画像的な特徴として，NTM-PDは主に結節・気管支拡張型（nodular bronchiectatic type：NB型）と線維空洞型（fibrocavitary type：FC型）に大別される。NB型では中葉・舌区を中心に小葉中心性結節影，tree-in-bud（TIB）所見，末梢側優位の気管支拡張・粘液栓を散在性に認める（図1A）。病勢悪化時には両側性に進行することが多いが，しばしば片側優位・非対称性に進行を示す^4）。NB型は痩せ型で明らかな肺基礎疾患を有さない中高年女性に多くみられる。これに対し，FC型は上葉優位に壁肥厚を伴う空洞病変を呈し，その周囲に線維化や気管支拡張を認めることが特徴である（図1B）。FC型は慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease：COPD）などの肺の基礎疾患を有する患者や喫煙歴のある男性に多くみられる。FC型はNB型と比較して進行が速く，菌量も多く，治療抵抗性であるため予後不良となる傾向がある^5-7）。また，NB型であっても空洞を形成した場合には，治療失敗のリスクが高く，FC型に類似した臨床的特徴を示すことから，空洞を伴う結節・気管支拡張型（cavitary NB：C-NB型）として分類されることがある^8）9）。

Nontuberculous mycobacterial pulmonary disease（NTM-PD）is increasingly recognized worldwide. In Japan, Mycobacterium avium complex predominates accounts for more than 90％, whereas M. abscessus species is becoming more common. On CT, NTM-PD typically manifests as either nodular-bronchiectatic（NB）or fibrocavitary（FC）patterns. Connective tissue diseases-particularly rheumatoid arthritis（RA）and Sjögren’s syndrome―frequently exhibit airway―centered abnormalities that can obscure or mimic the radiologic fetures of NTM-PD. Longitudinal assessment with serial CT scan is crucial. Newly appearing tree-in-bud or centrilobular nodules at the tips of dilated bronchi, progression of bronchiectasis, and development of thick-walled cavities should rise suspicion for superimposed NTM infection. Microbiologic confirmation remain essential, and treatment should be tailored to the causative species and disease severity, with careful consideration of drug interactions in patients with RA. Emerging clinical tools such as BACES and BCD scores, together with amikacin liposome inhalation for refractory MAC-PD, support a more individualized, imaging-informed management strategy. This review highlights CT clues to NTM-PD in connective tissue disease, with a particular focus on airway abnormalities in RA.