凍結肩に対する鏡視下肩関節授動術(後下方関節包非切離派)

はじめに

保存療法で改善しない凍結肩に対して，近年 Waltherら1)は早期に鏡視下肩関節授動術を施行する とより良好な成績が得られ，日常生活動作（activities of daily living；ADL）の早期改善が望ましいと報告 している。凍結肩はその多くに腱板不全断裂を合併 し，炎症性サイトカインや肩峰下インピンジメント による烏口上腕靱帯（coracohumeral ligament； CHL）の機械的刺激により，関節包の線維化が徐々 に進行して発生する2)。 Mengiardiら3)は，MRIにてCHLが4mm以上の肥 厚，関節包7mm以上の肥厚は凍結肩の所見であり， CHLは幅広く腱板疎部を肥厚させていると報告し ている。解剖学的には，CHLは2パートに分かれ ていて1つは上腕骨大結節まで，もう1つは肩甲下 筋腱上方〜棘上・棘下筋腱まで伸びている4）。下 方線維に関しては必ずしも拘縮の原因であるとの エビデンスはない。従って，上腕骨頭の肩甲骨関 節窩に対する最低限の安定性を確保するために， 一部後下方関節包を温存する（図1）。 凍結肩の肩甲上腕関節（glenohumeral joint； GH）内を鏡視すると，その特徴として，下垂位外 旋にて上腕二頭筋長頭腱（long head of biceps tendon；LHB）の骨頭を滑るように動く動作が消 失していることが明らかとなり，この動作をLHB のdynamic movementとよび，これを制限してい るLHB周囲のCHLの癒着が凍結肩の病態に関与し ていることを筆者ら5)は報告した。 このLHB周囲の癒着の程度が，LHBと棘上筋腱 の間に前方から鈍棒が入りやすい（type A）・入り にくい（type B）・まったく入らない（type C）と分 けて鏡視下分類し，早期凍結肩はtype Aが最も多 く，長期化，重症化するとtype Cとなることを認 めた5)。従って，治療としてはLHBの周囲を中心に 右肩であれば，①前方，②前下方，③上方，④上 後方の4パートを切離するのみで凍結肩の病態改善 は得られるとした背景がある6)。 本稿では，合併症を最小限に抑え，効果を十分 に発揮する鏡視下肩関節授動術を紹介する。