ガーゼカウントが一致しないとき行方不明のガーゼはどこにあるのか

Who moves the gause when we lose sight of it in operating room?

は じ め に

　ガーゼの体内遺残は医療安全上重要な問題であり続けている^1,2）．日本医療機能評価機構は2015年10月以降に体内にガーゼが残った70件を検討し，整形外科領域での8例を報告している^1）．さらに整形外科医からのガーゼ遺残に関する症例報告も散見される^3～5）．ガーゼカウントの際に行方不明のガーゼを発見するという行為は，ガーゼ遺残というアクシデントに対するニアミスである．このヒヤリハット事例を収集し，原因分析を行うことは医療安全対策として有用と考える．本稿の目的は，ガーゼカウントが一致しない際の効率的なガーゼ検索方法を考察することである．