fMRIならびにrTMSと集中的リハビリテーションを組み合わせた上肢麻痺機能改善への試み

はじめに

　脳卒中による片麻痺上肢の回復は，難渋する場合がほとんどである．二木^1）による報告では，上肢の麻痺のステージが発症3カ月時に92.5％がプラトーになるとし，発症6カ月以降にプラトーになるのは，わずか5.3％であるとしている．Nakayamaら^2）の報告を見ても，軽度麻痺で発症後3週で80％，6週で95％がプラトーになり，重度麻痺で発症後6週で80％，11週で95％がプラトーに達するとしている．発症7日目での評価が，Brunnstrom stageⅠ，Ⅱであれば廃用手に，Brunnstrom stageⅤ，Ⅵであれば実用手になることがほとんどである^3）．

　このような状況下の中，上肢のさらなる改善を求めて，いろいろな報告がなされている．経頭蓋磁気刺激（rTMS），経頭蓋直流電気刺激（tDCS），機能的電気刺激療法，ロボット補助訓練装置を使用した訓練，Constraint-induced movement therapy（CI療法）などである．

　その中でも上肢麻痺に関する治療的rTMSの報告として，脳卒中後の片麻痺患者の健側大脳の一次運動野に1Hzの低頻度TMSを試みたところ（シャム刺激と比較して）麻痺側上肢機能の改善が確認されている^4～6）．また，活動時間の90％で健側上肢を三角巾などで拘束して，麻痺側上肢に連日6時の個別作業療法を通常は2～3週間の入院治療として行われるCI療法も効果があり^7,8），EXCITE trialで有効性が証明された^9）．しかしながら，Pageら^10）の報告によれば，健側上肢拘束時間の長さ，一日あたりの訓練時間の長さ，入院治療期間の長さから脳卒中患者の2/3はCI療法に対して拒否的であること，多くの作業療法士も同様の理由から，CI療法の導入は困難と考えていること，実際にOriginal CI療法を十分に供給できる施設は，決して多くはないと推測されることを指摘している．

　基本的には，TMSも集中的作業療法のいずれも，病側大脳の代償能力を引き出すことと考えられる．では，これら両者を併用すれば，相加相乗効果が期待できるのではないかと考えた．よって，命題「いかに短期間で，患者の負担を少なく，上肢機能の向上が果たせるか？」をSafetyとFeasibilityを加味し，検証することにした．