頭頸部がんにより在宅生活が困難となった事例

事例提示

A氏．80代後半，女性．専業主婦，趣味は手芸・料理

家族：1年前に夫と死別してからは独居．近隣に住む娘が食事や家事の手伝いをしていた

現病歴：7年前に左下顎歯肉がんの診断を受け，下顎骨悪性腫瘍手術，左頸部郭清術を施行．術後は放射線療法，化学療法を実施．2年前に左舌がんの診断を受け，舌悪性腫瘍手術，下顎骨の一部削合が行われた．その後，化学療法が開始となったが，倦怠感と食欲不振のため中断．左下顎は病的骨折しており，左下顎皮膚瘻孔は口腔内と交通し唾液が漏れる状態であった．口腔内の疼痛，食欲不振を認め，訪問診療を開始．X年2月，ベッドからトイレまでの移動が困難となり，本人の希望により緩和ケア病棟（以下，PCU）へ入院となった．

経過（表）：

1．入院〜リハ開始前：全身状態が不安定だった時期（2〜3月）

　PCUでの疼痛コントロールや食事形態の工夫等のケアにより食事摂取量が増え，全身状態の改善がみられた．排泄はバルンカテーテル（以下，バルン）挿入とポータブルトイレ（以下，Pトイレ）を使用．日中をほぼベッドで臥床して過ごす．労作時に呼吸苦の訴えがあり，酸素2l吸入を開始した．転倒や転落への恐怖を訴え，不安が強かった．

2．リハ開始時：希望を引き出そうとした時期（4月）

　リハ開始数日で，歩行器歩行が監視で20m程度可能となった．起居動作も監視レベルに改善した．労作時の呼吸苦やSpO₂低下がみられなかったため，ADL拡大のためにバルン抜去と酸素吸入の離脱を提案したが，本人の不安が強く，拒否される．主治医より，外出から始めて，在宅生活が可能か検討してみてはと提案があり，自宅への外出の提案をするも，「家族に迷惑をかけてしまう」，「家事もしたいけど転ぶのが怖くてできない」，「家の中は段差が多くて怖い」等，強い不安を訴え，「外出，退院の希望はありません」との発言があった．そこで院内ADL拡大を目指した介入を行うこととした．

　本人より「塗り絵をもっているけれど，部屋の中でする気になれない」とのが発言があり，気分転換や他者との交流も得られると考え，病棟内のフリースペースにて行うことを提案した．しかし実際にフリースペースに出ることはなく，家族より，「顔のこともあるから，あまり人がいる所には出たがらない」と情報提供があった．

3．リハ開始1カ月：希望を少しずつ話すようになった時期（5月）

　歩行器歩行の距離が拡大し，自室内動作も監視から自立レベルとなった．排泄動作も，模擬練習では自立可能なレベルであった．労作時の疼痛，呼吸苦の訴えはなく，SpO₂低下もないため，酸素吸入の離脱を提案したところ，本人も不安を訴えず，チームで協議して酸素吸入を中止した．排泄動作は自立レベルであり，チームで協議しバルンを抜去した．日中のトイレ回数が増えたが，しんどさはなく，監視レベルで可能となった．本人より，「自分で行きたいときにトイレに行きたいから（転落防止の）柵も外してほしい」と希望があったため，動作評価を行い，日中の自室内活動を自立許可とした．歩行練習では，歩行器からピックアップ歩行器に替えたところ，「これなら家に外出もできそう」と外出を希望する発言がきかれた．