4．腹水とその合併症，体液貯留のマネジメント—腹水検査・治療の実際と，特発性細菌性腹膜炎（SBP），特発性細菌性胸膜炎（SBEM）

腹水貯留をきたす疾患は，まずは門脈圧亢進症の有無により大きく分けられる。実際の臨床に沿って，まずは腹水貯留に伴う症状や身体所見，腹水の存在診断と穿刺の適応に関して述べる。腹水穿刺時は，最初に腹水の肉眼的性状を確認し，ある程度の鑑別を行う。ルーチン検査として提出する項目に加え，腸管穿孔や膵炎などを疑った場合に追加する腹水検査を把握する。

　肝硬変に伴う腹水と診断したら，次は腹水の治療に移る。塩分制限，利尿薬に関して解説する。また，内科的治療に抵抗性の難治性腹水に対する大量腹水穿刺排液/アルブミン静注療法のほか，腹水濾過濃縮再静注法（CART），経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術（TIPS）の適応に関しても概説する。

　特発性細菌性腹膜炎（SBP）が疑われる場合は，腹水検査目的の腹水穿刺が「絶対適応」となる。特にSBPと二次性細菌性腹膜炎の鑑別にRunyon's criteriaが重要であり，それを利用した診断・治療のフローチャートに関しては具体例を交えて解説する。さらに，腹水コントロール中にあって突然腹水が減少し，呼吸困難などの呼吸器症状を訴える患者が存在するが，その場合は腹水が胸腔に移動している肝性胸水を鑑別に挙げる。肝性胸水もSBPと同様に感染を起こすことがあり，特発性細菌性胸膜炎（SBEM）とよばれる。これらについても言及する。