腋窩腕神経叢ブロックがうまくいかない

■症例

78歳の男性。身長168cm，体重62kg。当院循環器内科にて重症大動脈弁狭窄（AS）の定期的なフォローアップをされていた。約2か月前の最終受診時の心臓超音波検査では，大動脈弁最大血流速度（Vmax）5.3m/sec，大動脈弁口面積（AVA）0.8cm²，大動脈弁圧較差（AVPG）max 112mmHg /mean 61mmHgであり，来月には大動脈弁置換術（AVR）が予定されていた。夜間外出中に乗用車と接触し受傷，当院へ救急搬送された。

　当院への搬送時，意識清明，血圧120/80mmHg，心拍数90bpm，経皮的末梢動脈血酸素飽和度（SpO₂）98％（酸素10L/min，リザーバーマスク）。頭部，右側胸部に挫創，右前腕に開放骨折を認めた。E-FAST（extended focused assessment with sonography in trauma）では腹腔内に液体貯留なし，右胸腔観察でcurtain sign陽性，spine sign陽性で少量の胸腔内液体貯留が疑われた。全身CTにて，軽度の外傷性くも膜下出血（6時間後再度撮影予定），右第6〜8多発肋骨骨折，軽度の右血気胸，肝損傷（被膜下血腫）を認めた。整形外科から，右前腕開放創の洗浄＋デブリドマン，橈尺骨骨折に対して創外固定の緊急手術（予定手術時間2時間）が申し込まれた。

■症例経過 1

酸素投与下で救急外来から手術室入室。意識は清明，バイタルサインに異常なし。右前腕はシーネ固定されており，同部位および右側胸部の強い痛みを訴えている。麻酔科医は当直医であるあなたのみ。

さて，あなたならどうする？

①全身麻酔

②全身麻酔±伝達麻酔

③区域麻酔±鎮静